Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

Концепция расстройства личности обсуждалась в гл. 5; там же было кратко описано параноидное расстройство. Для человека с таким расстройством характерны чрезмерная чувствительность к неудачам и срывам, подозрительность, тенденция неправильно истолковывать действия окружающих, воспринимая их как враждебные или унижающие, а также несоразмерно преувеличенное представление о своих личных правах и агрессивная готовность отстаивать их.

Из приведенных в DSM-IIIR и МКБ-10 определений ясно, что понятие параноидной личности охватывает широкий диапазон типов. При этом одна крайность — это болезненно застенчивый, робкий юноша, который избегает социальных контактов и думает, что все относятся к нему неодобрительно; другая крайность — напористый и агрессивно-требовательный человек, вспыхивающий по малейшему поводу. Между этими двумя полюсами — множество градаций.

Необходимо отличать различные типы параноидной личности от параноидных синдромов (которые будут описаны далее), поскольку это имеет существенное значение с точки зрения лечения. Провести такое разграничение часто бывает очень сложно. Иногда одно незаметно переходит в другое на протяжении жизни человека, как было, например, с философом Жан-Жаком Руссо. Основанием для дифференциации служит то, что при параноидной личности нет галлюцинаций и бреда, а только сверхценные идеи. Требуется определенный опыт и высокая квалификация, чтобы отличить паранойяльные идеи от бреда. Критерии, которыми надлежит руководствоваться при этом, сформулированы в гл. 1.

Первичные психические расстройства с параноидными чертами

Как уже отмечалось во введении к этой главе, параноидные черты проявляются в связи с первичными психическими расстройствами. В клинической практике подобные случаи встречаются достаточно часто. Поскольку первичные расстройства подробно описываются в других главах, здесь они будут лишь кратко упомянуты.

Параноидные симптомы обычны для делирия. Поскольку у пациента в таком состоянии нарушена способность понимать суть происходящих вокруг событий, это создает почву для тревоги и неправильного истолкования, а тем самым и для подозрительности. Затем могут возникнуть бредовые идеи, обычно преходящие и несистематизированные; они нередко приводят к таким нарушениям поведения, как кверуляция или агрессивность. Примером служат состояния, вызванные приемом наркотиков. Аналогичным образом параноидный бред может появляться при деменции, вызванной любыми причинами, включая травму, дегенерацию, инфекцию, нарушения обмена веществ и эндокринные расстройства (см. гл. 11).

В клинической практике важно помнить, что у пожилых больных с деменцией параноидный бред иногда возникает до выявления первых признаков снижения интеллекта.

Параноидные бредовые идеи сравнительно нередко встречаются у больных с тяжелыми депрессивными заболеваниями. Эти последние в большинстве случаев характеризуются чувством вины, заторможенностью и такими «биологическими» проявлениями, как потеря аппетита и снижение массы тела, нарушения сна и понижение сексуального влечения. Указанные расстройства более типичны для среднего и пожилого возраста. Характерно, что при депрессивном расстройстве пациент обычно воспринимает предполагаемые действия преследователей как оправданные его собственной виной или злом, которое он якобы причинил, а при шизофрении больной по тому же поводу чаще всего выражает свое негодование. Иногда трудно определить, являются ли параноидные черты вторичными по отношению к депрессивному заболеванию или, напротив, подавленное состояние вторично по отношению к параноидным симптомам, вызванным другой причиной. Первичность депрессии более вероятна, если изменения настроения случались и раньше, причем они более резко выражены, чем параноидные черты. Разграничение важно, так как оно может указывать на целесообразность лечения либо антидепрессантами, либо фенотиазиновыми нейролептиками.

У маниакальных больных также иногда наблюдаются параноидные бредовые идеи. Чаще это бред величия, чем бред преследования, — больной претендует на то, что он чрезвычайно богат, или занимает высочайшее положение, или представляет большое значение.

Параноидная шизофрения была описана в гл. 9. В отличие от гебефренической и кататонической форм шизофрении параноидная форма обычно проявляется в более зрелом возрасте — скорее на четвертом десятке, чем на третьем. Основным признаком параноидной шизофрении являются бредовые идеи, которые с течением времени приобретают относительно стойкий характер. Чаще всего это бред преследования, но может быть также бред ревности, знатного происхождения, мессианства или телесных изменений. В некоторых случаях бред сопровождается галлюцинаторными «голосами», высказывания которых иногда (но не всегда) связаны по содержанию с идеями преследования или величия.

При диагностике важно отличать параноидную шизофрению от других параноидных состояний. Критерии, которыми DSM-IIIR и МКБ-10 рекомендуют руководствоваться при установлении диагноза шизофрении, приведены в гл. 9 (см. табл. 9.5, 9.6).

В сомнительных случаях предполагают скорее шизофрению, чем бредовое расстройство, если параноидный бред особенно странен по своему содержанию (психиатры часто называют его вычурным или нелепым). Если же бред носит нелепый характер, то в диагнозе можно не сомневаться. Например, женщина средних лет убеждена, что некий член правительства питает к ней особый интерес и заботится о ее благополучии. Она верит, что он сидит за штурвалом самолета, пролетающего над ее домом ежедневно сразу после полудня, и потому каждый день ожидает этого момента в своем саду. Когда самолет пролетает над ней, дама подбрасывает большой красный пляжный мяч. По ее словам, на эти действия пилот всегда отвечает, «покачивая крыльями самолета». Когда абсурдность бреда не столь явно выражена, как в описанном случае, суждение относительно степени его вычурности или нелепости врач выносит произвольно, по своему усмотрению.

Следует также отметить еще два момента, касающихся диагностики. Во-первых, при шизофрении более вероятен фрагментарный и политематический бред, чем систематизированный и монотематический. Во-вторых, у больных параноидной шизофренией часто бывают галлюцинации, которые кажутся совершенно не связанными с их бредовыми идеями, тогда как при других параноидных состояниях галлюцинации нередко или отсутствуют, или тесно связаны с тематикой бреда. Эти критерии могли бы помочь подкрепить диагноз параноидной шизофрении, однако сами по себе они не позволяют установить окончательный диагноз.

Параноидные синдромы обычны для некоторых шизофреноподобных синдромов, рассмотренных в гл. 9. Согласно DSM-IIIR они включают категории кратковременных реактивных психозов и шизофреноформных расстройств, а в МКБ-10 соответствующие им категории группируются под рубрикой острых и транзиторных психотических расстройств.

Бредовые расстройства

DSM-IIIR относит термин «бредовое (параноидное) расстройство» к расстройствам с устойчивым, не нелепым по содержанию (для данной культуры. — Ред.) бредом, который не обусловлен каким-либо иным психическим заболеванием. В МКБ-10 есть довольно похожая категория хронических бредовых расстройств.

Термины «паранойя» и «парафрения» сыграли значительную роль в психиатрическом мышлении. Обзор связанных с ними концептуальных трудностей весьма поучителен, поэтому далее будет достаточно детально прослежена их история, начиная с паранойи.

Термин паранойя, производным от которого является используемое ныне прилагательное «параноидный», имеет долгую и довольно пеструю историю (см.: Bynum 1983). Пожалуй, ни один термин из используемых в психиатрии не вызывал такой полемики и не вносил большей путаницы в умы. Всесторонний обзор обширной литературы по данному вопросу, в основном немецкой, был сделан Lewis (1970).

Особую значимость термин «паранойя» приобрел в последней четверти XIX века, однако его истоки уходят в глубокую древность. Слово «паранойя» происходит от греческих корней para (около, мимо, вне) и nous (ум); в древнегреческой литературе оно употреблялось в значении «вне ума», т. е. «сумасшедший» или «безумный». В этом широком смысле слово «паранойя» вновь стали использовать в XVIII веке. Но вот в середине XIX века немецкие психиатры заинтересовались состояниями, для которых был особенно характерен бред преследования и величия; к этим состояниям часто применялся немецкий термин «verrücktheit», однако в конце концов он был вытеснен «паранойей». Выдвигалось много различных концепций этих расстройств. Основные проблемы могут быть кратко сформулированы следующим образом: