Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

Первоначально взгляды Леонгарда не пользовались особым влиянием за пределами его страны — Восточной Германии, но в последнее время в свете возрастающего интереса к гетерогенности шизофрении привлекла внимание его система классификации и особенно — концепция циркулярных психозов. Дополнительную информацию можно найти в сообщениях Hamilton (1984) и Ban (1982).

На скандинавских психиатров оказало влияние введенное Ясперсом разграничение между процессуальной шизофренией и реактивными психозами. В конце 1930-х годов Лангфельдт, используя данные катамнестического наблюдения за больными в Осло, предложил проводить разграничение между истинной шизофренией, имеющей плохой прогноз, и шизофреноформными состояниями с хорошим прогнозом (см.: Langfeldt 1961). Истинная шизофрения, в соответствии с дефиницией, трактовалась узко и по существу походила на раннее слабоумие по Крепелину. Она характеризовалась эмоциональной тупостью, отсутствием инициативы, параноидными симптомами и первичным бредом. Шизофреноформные состояния, согласно описанию, во многих случаях провоцируются стрессом и часто сопровождаются спутанным сознанием и аффективными симптомами. Предложенное Лангфельдтом разграничение между случаями с плохим и хорошим прогнозом имело значительное влияние, но, как будет показано далее, опыт других психиатров не позволяет утверждать, что с помощью критериев Лангфельдта можно точно предсказать прогноз (см.).

В Дании и Норвегии большое внимание привлекли случаи, возникающие после стрессовых событий. Термины «реактивный психоз» или «психогенный психоз» широко применяются к состояниям, которые, по-видимому, преципитируются стрессом, представляются до некоторой степени понятными в своих симптомах и имеют хороший прогноз. Впервые они были описаны Wimmer (1916). См. также: Strömgren (1968; 1986); Faergeman (1963); Cooper (1986).

К 1960-м годам в критериях диагностики шизофрении наблюдались большие расхождения. В Британии и континентальной Европе психиатры широко применяли подход Шнайдера, используя типичные симптомы для идентификации группы случаев, ограниченной довольно узкими рамками. В то же время в Соединенных Штатах интерес к психодинамическим процессам привел к диагностике на основании психических механизмов и к включению гораздо более обширной группы случаев.

Частота случаев первичной госпитализации по поводу шизофрении в США была намного выше, чем в Соединенном Королевстве. Такое расхождение побудило к проведению двух крупных межнациональных исследований диагностической практики.

Совместный Диагностический проект США и Соединенного Королевства (Cooper et al. 1972) продемонстрировал., что у нью-йоркских психиатров диагностическая концепция шизофрении значительно шире, чем у их лондонских коллег: они включали в это понятие и случаи, которые в Британии диагностировались как депрессивное заболевание, мания или расстройство личности.

Международное предварительное исследование шизофрении (World Health Organization 1973) было посвящено диагностике шизофрении в девяти странах. Основным открытием стало то, что сходные критерии приняты в семи из девяти стран: в Дании, Индии, Колумбии, Нигерии, Соединенном Королевстве, на Тайване и в Чехословакии. Более широкие критерии применялись в Соединенных Штатах и СССР. В то же время с помощью стандартизированных диагностических методов было установлено, что несмотря на эти различия, ядерные случаи шизофрении со сходными признаками идентифицируются во всех странах.

Во Франции шизофрения определяется не по Крепелину. Ее рассматривают как хроническое расстройство с началом в возрасте до 30 лет. Диагноз устанавливается главным образом на основании симптомов, особенно предложенных Блейлером, о которых говорят как о «диссоциации» и «дискордантности». Термин bouffée délirante применяется по отношению к синдрому с внезапным началом и хорошим прогнозом (см.: Pichot 1982, 1984).

В СССР понятие шизофрении было развито Снежневским. Определение в основном базируется на течении расстройства и в меньшей степени — на его симптомах. Признается подразделение на три основных типа: непрерывная, периодическая и приступообразно-прогредиентная шизофрения (последний тип представляет собой смесь первых двух). Понятие шизофрении трактуется необычайно широко и охватывает состояния, которые где-либо еще рассматривались бы как расстройство личности или просто как эксцентричность.

В США и в ряде других стран с введением DSM-III стали придерживаться гораздо более узкого определения шизофрении по сравнению с описанным ранее.

Чтобы прийти к согласию в диагностике шизофрении, клиницисты сначала должны выработать единое мнение относительно набора симптомов, составляющих синдром, относительно критериев, позволяющих вынести решение о наличии или отсутствии этих симптомов, а также уточнить срок существования этих симптомов, достаточный для установления диагноза. Поскольку критерии для диагностирования различных симптомов шизофрении обсуждались в гл. 1, здесь будут рассмотрены остальные два спорных вопроса.

Чем уже диапазон симптомов, принятых для диагностики шизофрении, тем надежней диагноз. Однако узкое определение может привести к тому, что будут исключены случаи, этиологически связанные между собой; и эту проблему удастся разрешить лишь в перспективе, по мере углубления и расширения наших знаний о причинах шизофрении.

В качестве примера приведем хорошо известное узкое определение, требующее наличия симптомов первого ранга по Шнайдеру (см. табл. 9.3). Использование этого критерия обеспечивает высокую достоверность диагноза (хотя и не позволяет с достаточной точностью прогнозировать исход; см.: Brockington 1986). Однако указанные симптомы нередко наблюдаются и в случаях, которые во всех других отношениях соответствуют общепризнанным диагностическим критериям мании. Наименее дифференцирующим симптомом первого ранга являются галлюцинации от третьего лица (Mellor 1982). В МКБ-10 и в DSM-IIIR используются более широкие определения шизофрении, которые наряду с симптомами первого ранга включают и другие симптомы.

Существуют разногласия относительно продолжительности проявления симптомов, необходимой для диагностирования шизофрении. Согласно МКБ-10 соответствующие симптомы должны наблюдаться не менее месяца, а в соответствии с DSM-IIIR — в течение шести месяцев. Оба срока взяты произвольно. При большей продолжительности увеличивается вероятность идентификации больных с плохим прогнозом, но значение прогноза для определения шизофрении до сих пор неясно. Обзор информации по этой теме читатель может найти у Brockington (1986), Pfohl, Andreasen (1986), Andreasen (1987).

Важным примером стандартизированной диагностики является CATEGO — компьютерная программа, предназначенная для обработки данных, получаемых в результате стандартного опроса, известного как Обследование статуса (см.: Wing et al. 1974). В программу заложены диагностические нормы, в соответствии с которыми выдается серия стандартных диагнозов. Синдром (S+) — в самом узком понимании — диагностируется главным образом на основании таких симптомов, как идеи вкладывания мыслей, передачи (открытости) или отнятия мыслей, бред контроля, галлюцинаторные голоса, обсуждающие больного, говоря о нем в третьем лице, или комментирующие его действия.

Разработанные в Сент-Луисе критерии (Feighner Criteria) для идентификации больных с плохим прогнозом включают в себя симптоматические критерии, менее определенные по сравнению с используемыми в CATEGO, и критерий шестимесячной продолжительности непрерывного заболевания. Они также требуют исключения случаев, отвечающих критериям аффективного расстройства, злоупотребления наркотиками или алкоголизма. Эти критерии надежны, но в силу их ограничительного характера много случаев остается без диагноза. При выявлении больных с плохим прогнозом указанные критерии дают хорошие результаты (вероятно, благодаря критерию шестимесячной длительности заболевания). Они широко используются в исследовательской работе.

Диагностические критерии RDC (Research Diagnoctic Criteria) были разработаны Spitzer et al. (1978) на основе критериев Feighner. Основным отличием является продолжительность заболевания, достаточная для постановки диагноза шизофрении: две недели вместо шести месяцев согласно критериям Feighner. Был разработан структурированный перечень вопросов — Каталог аффективных расстройств и шизофрении (Schedule of Affective Disorders and Schizophrenia — SADS) — для использования вместе с RDC. И критерии Feighner, и RDC оказали свое влияние на разработку DSM-IIIR (см. далее критерии DSM-IIIR, приведенные в табл. 9.5).

Если симптомы шизофрении возникают вместе с органическим заболеванием центральной нервной системы, такое состояние обычно рассматривается как органический мозговой синдром. Иногда по отношению к подобному сочетанию используется термин «симптоматическая шизофрения». Определенные органические состояния, которые могут продуцировать вторичный шизофренический синдром, обсуждаются в других главах этой книги. К ним относятся височная эпилепсия (сложные парциальные припадки) (см.), энцефалит (см.), злоупотребление амфетамином и злоупотребление алкоголем (см. гл. 14). Кроме того, шизофренический синдром может развиться в послеродовом и в послеоперационном периодах (см. гл. 12).