Георгий Ратнер - Советы молодому хирургу
В некоторых случаях активные действия хирурга пытается сдержать больной или они сдерживаются жалостью самого хирурга к сиюминутным страданиям больного. Например, поступает пострадавший с переломом костей конечности. Врач, поставив правильный диагноз, под местным обезболиванием осуществляет репозицию. Однако при рентгенологическом контроле оказывается, что она произведена плохо. Больной робко возражает, однако врач вновь выполняет репозицию. И опять неудача. Жалостливый врач под напором теперь уже потока возражений больного может сдаться и отложить новую коррекцию до утра, хотя ему хорошо известно, что чем больше времени пройдет от момента перелома, тем труднее бывает сопоставить отломки.
Вместе с тем, причины отказа от повторных репозиций могут быть и другие. Боязнь потерять свой авторитет в глазах больного может привести к тому, что врач кое-как сопоставив отломки оставил при этом серьезные огрехи, которые в дальнейшем могут привести к нарушению функции конечности. Он ошибочно полагает, что главное для его авторитета — это сейчас, в данный момент не дать больному усомниться в его мастерстве, а что уж будет потом, не так важно. Может быть, все образуется само собой, может быть, больной в дальнейшем сочтет, что после перелома возникшие нарушения все равно были неизбежны, а возможно, что врач собирается отсюда уезжать или больной переменит место жительства.
Увы, все эти надежды врача весьма эфемерны. Добрая слава лежит, а худая — далеко бежит. При таких мыслях и соответствущей работе через некоторое время, а оно, кстати, наступает довольно быстро, все, и коллеги, и больные уже знают, что к этому врачу попадать для лечения очень нежелательно.
Ни жалость, ни боязнь подорвать свой авторитет, ни желание врача пойти поспать, не должны останавливать его настойчивое стремление преодолеть все трудности и все-таки добиться максимально хорошего результата лечения.
Имеет ли настойчивость хирурга пределы? Конечно, да. Во-первых, упорство не должно переходить в упрямство, настойчивость хирурга должна быть под контролем здравого смысла. Так, если у него при повторных репозициях возникла мысль об интерпозиции мягких тканей между отломками костей, он должен прекратить дальнейшие попытки репозиции и оставить пострадавшего до утра для уточнения диагноза и решения вопроса о необходимости оперативного лечения. Во-вторых, настойчивость, как и смелость, не должны превышать умения хирурга. Полагаю, что этот тезис не нуждается в дополнительном разъяснении.
Смелость хирурга, конечно, несколько отличается от смелости каскадера, воздушного гимнаста или бойца спецназа. Если все они часто рискуют собственной жизнью, то хирург в первую очередь рискует жизнью своего пациента. Однако, поверьте мне, что для ответственного человека это немало, да и не так уж далеко одно от другого, как кажется с первого взгляда. Недаром говорят, что хирург умирает с каждым своим пациентом. Крайнее психическое и физическое напряжение во время большой операции; повторные визиты в клинику в неурочное время; бессонные ночи, когда в голове только мысли о том, как ты сделал что-то не так, и многократно обдумываешь то, каким образом следует устранять последствия своей оплошности; претензии со стороны родственников, упреки и выговоры начальства и другие менее значительные неприятности, которые обычно сопутствуют неудаче хирурга — все это по плечу действительно смелому и сильному духом человеку, тому, кто знает, на что идет и не боится встретиться с подобными неприятностями.
В том случае, если смелости у хирурга не хватает, он ограничивает свой хирургический диапазон небольшими операциями у больных с низкой степенью риска. Можно ли осудить такого хирурга за отсутствие смелости? Да нет, конечно. Он просто мудрый человек. Смирил свое честолюбие или просто хорошо знает свой уровень и не стремится к сложным и расширенным операциям. А потому живет и спит спокойно, тяжелых осложнений у больных его контингента не бывает, да они и не умирают. К таким хирургам быстро приходит признание среди населения, да и медицинское начальство, далекое от хирургии, их жалует.
В нашей клинике многие годы успешно работал врач Ч. Он был неплохим хирургом и очень вежливым человеком. Кроме того, у него был поразительный нюх на больных с высоким риском. Не знаю, по каким признакам, он лучше любого современного исследовательского комплекса чувствовал, с каким пациентом обязательно будет что-то не так. Под любым предлогом он отказывался от участия в операции этого больного, а если его все-таки включали в операционный список, то в день операции он «заболевал» или не приходил на работу по другой причине. Все знали, что если уж Ч. начинает финтить, то во время операции у этого больного жди беды.
Я не мистик, но мне было очень жаль, когда такой чувствительный «барометр» перешел на работу заведующим хирургическим отделением самой престижной больницы нашего города. Тем более, что оперировать всех более-менее сложных больных, он и туда приглашал меня, а платили за операции там гроши. Слава Богу еще, что после операции в его отделении люди не умирали. Ч. знал, кто может умереть, и заранее переводил такого больного для операции в другую больницу.
Совсем другая жизнь у смелого хирурга. Он решительно идет на сложные и расширенные операции, оперирует больных с высокой степенью риска. Конечно, он получает за это неприятности полной мерой, но он берется за эти операции, поскольку другого выхода спасти больного нет. Для наглядности приведу пример.
При лапаротомии оказалось, что у больного раком желудка опухоль прорастает в печень. Осторожный хирург немедленно признает такой случай неоперабельным и закончит на этом операцию. Формально такого хирурга никто ни в чем обвинить не сможет. У больного при столь распространенной опухоли даже при удачной операции шансов на продолжительную жизнь будет не слишком много. Тем не менее они есть. Больной же, которому во время операции ничего не было сделано, никакой надежды иметь не может. Он возможно и выпишется из стационара, но дома будет умирать довольно мучительной смертью. Смелый хирург пойдет на риск расширенной операции и произведет гастрэктомию с резекцией печени. Да, после такой операции много шансов потерять больного, но если операция и послеоперационный период пройдут успешно, человек будет жить.
Что получает смелый хирург в награду? Прежде всего жизнь спасенного им обреченного больного, во-вторых, признание коллег, а это высшая степень признания его как хирурга, в-третьих, самоуважение к себе.
Вместе с тем следует помнить, что подобная смелость может быть оправдана только у хирурга высокой квалификации. Если же смелость не подкреплена мастерством, а является следствием непомерного самомнения и крайнего легкомыслия недостаточно опытного хирурга, то это не смелость, а глупость и преступление. Нарушение железного закона хирургии "Смелость никогда не должна превышать умения" должно строго караться.
Естественно, что сразу встает вопрос, а как же и где можно набраться умения, не выполняя сложных операций. Но этот вопрос стоит только по отношению к советским хирургам. Во всех странах Европы, Америки и Азии, где мне пришлось побывать, государство не на словах, а на деле всесторонне защищает своих граждан. Такой защитой обеспечены и больные, подлежащие хирургическому вмешательству. Хирургическая операция — агрессия во имя здоровья, это великий акт, который осуществляет врач, облеченный высочайшим доверием и ответственностью. Может быть это звучит слишком патетически, но это действительно должно пониматься хирургом только так.
Какое медицинское и хирургическое образование получает хирург в США? После окончания средней школы (по американскому — высшей школы) он учится 4 года в медицинском колледже, где получает общебиологическое и общемедицинское образование. Затем учится 4 года на медицинском факультете университета, где изучает клинические дисциплины и 1 год работает интерном в больнице, после чего получает диплом врача общего профиля.
Для того, чтобы стать специалистом в какой-то области, в том числе и в хирургии, он должен еще 5 лет работать в университетской клинике резидентом. Четыре года он учится, ежедневно участвуя в операциях в качестве ассистента у лучших хирургов. Только на 5-й год, став так называемым главным резидентом, он начинает самостоятельно выполнять сложные операции, да и то под наблюдением профессора. Таким образом, в США специалистом-хирургом человек становится только после 14-летнего медицинского образования, из которых 5 лет его индивидуально учили хирургии. Думаю, поэтому плохих хирургов там нет. В течение столь длительного пути люди, непригодные к будущей профессии, или сами уходят или их отчисляют.
Однако на этом образование специалиста не заканчивается. В дальнейшем, через разные промежутки времени каждый хирург систематически проходит курсы усовершенствования.
