Атул Гаванде - Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям
Программное обеспечение, используемое для ведения электронных медицинских карт пациента, обычно не учитывает болезни и состояния, которые врачи научились диагностировать в последние годы. Однажды я консультировал пациента с ганглионевробластомой (редкий тип опухоли надпочечника) и еще одного больного с чудовищным генетическим наследственным заболеванием, известным как синдром Ли – Фраумени[4], при котором опухоли могут образовываться по всему телу. Ни одно из этих заболеваний не было включено в базу данных программы ведения электронных медицинских карт, и мне не оставалось ничего другого, кроме как включить их в категорию «Прочие заболевания». Почти еженедельно ученые сообщают о важных находках в генетике и открытии дополнительных подтипов рака.
Сложность медицины возрастает так быстро, что за ней не успевают угнаться компьютерные программы. Однако она не только зависит от широты и объема знаний, но и предъявляет дополнительные требования к практическому мастерству клиницистов. Сложность этой задачи лучше всего видна в больнице. И самым ярким примером может служить палата интенсивной терапии, в которой выходили почти утонувшую девочку.
Однако «интенсивная терапия» – достаточно расплывчатый термин. Специалисты предпочитают называть свою работу «реанимацией», но и это не проясняет сути проблемы. Точнее всего оказывается немедицинский термин «жизнеобеспечение». Сегодня человек может выжить, получив такие травмы, о которых даже страшно подумать: размозжение тканей, ожоги, тяжелые контузии, разрыв аорты, прободение прямой кишки, обширный инфаркт, тяжелая инфекция. Какое-то время назад все эти недуги приводили к смерти. Теперь больной чаще всего выживает благодаря тому, что в палатах интенсивной терапии вместо поврежденных органов начинает работать аппаратура. Обычно для этого используется целый ряд приборов: аппарат искусственной вентиляции легких, особенно во время трахеотомии при введении трубки в случае отказа легких; внутриаортальный баллонный насос, если сдает сердце; аппарат для гемодиализа, когда перестают работать почки. Если больной находится без сознания и не может есть самостоятельно, то ему в желудок или кишечник хирургическим путем вводятся силиконовые трубки для искусственного питания. При сильном повреждении кишечника раствор из аминокислот, жирных кислот и глюкозы вводится прямо в кровоток.
Ежедневно только в США почти 90 000 человек помещаются в палаты интенсивной терапии. В течение года через них проходит до 5 млн американцев, а в течение средней человеческой жизни у каждого из нас есть перспектива увидеть стеклянные стены палаты интенсивной терапии изнутри. Широта возможностей медицины сегодня зависит от возможностей систем жизнеобеспечения, используемых при выхаживании недоношенных детей и травмированных людей, а также больных, перенесших инсульты и инфаркты, операции на мозге, сердце, легких или центральных сосудах. Интенсивная терапия занимает заметное место в деятельности больниц. 50 лет назад она почти не существовала, а сегодня в нашей больнице из 700 больных примерно 155 человек ежедневно находятся в палатах интенсивной терапии. Обычно пребывание в них не превышает четыре дня, а выживаемость достигает 86 %. Помещение в палату интенсивной терапии и подключение всех этих трубок и проводов – еще не смертный приговор, однако эти дни могут быть самыми опасными в вашей жизни.
15 лет назад израильские ученые опубликовали результаты круглосуточного наблюдения за пациентами в палате интенсивной терапии. Было обнаружено, что в среднем с больным совершается 178 индивидуальных действий – от получения лекарств до откачивания жидкости из легких, при этом каждое такое действие сопряжено с определенным риском. Исследование показало, что медсестры и врачи совершают ошибки в 1 % случаев. А это означает, что на каждого больного приходится около двух ошибок ежедневно. Интенсивная терапия оправдывает себя лишь в том случае, когда польза от нее многократно превышает возможный вред. Это нелегкое дело, ведь даже пребывание в течение нескольких дней лежачего больного без сознания сопряжено с риском. Идет атрофия мышц, кости теряют массу, появляются пролежни, в венах образуются тромбы. Во избежание судорог нужно вытягивать и каждый день нагружать конечности больного, по крайней мере два раза в день делать подкожные инъекции для разжижения крови, несколько раз в день поворачивать пациента в постели, мыть его и менять простыни, не отключая трубки и провода, а также два раза в день чистить больному зубы, чтобы размножение микробов в ротовой полости не привело к воспалению легких. При их искусственной вентиляции, гемодиализе и лечении открытых ран трудности только возрастают.
Для примера возьмем историю одного из моих пациентов. У Энтони Дефилиппо, 48-летнего водителя лимузина из города Эверетт, штат Массачусетс, когда он был в местной больнице, развилось кровотечение во время операции по удалению грыжи и камней в желчном пузыре. Хирургу в конце концов удалось остановить кровотечение, но печень больного к этому времени уже была поражена, и в течение ближайших нескольких дней он не мог оставаться в условиях местной больницы. Я принял этого пациента, чтобы стабилизировать его состояние и подумать, что делать дальше. Он прибыл в наше отделение интенсивной терапии в воскресенье, примерно в половине второго. Его спутанные темные волосы прилипли к потному лбу, состояние было лихорадочным, а пульс достигал 114 ударов в минуту. Из-за высокой температуры, шока и низкого уровня кислорода больной был в бреду.
– Пустите меня! – кричал он, срывая с себя пижаму, кислородную маску и бинты, которыми была перевязана рана на его животе. – Пустите меня!
– Тони, все хорошо, – успокаивала его медсестра. – Мы пытаемся тебе помочь. Ты находишься в больнице.
Будучи человеком внушительного телосложения, мужчина оттолкнул ее в сторону и попытался спустить ноги с кровати. Мы добавили подачу кислорода, зафиксировали его руки и попытались поговорить с ним. Он вдруг устал, позволил нам сделать анализ крови и принял антибиотики.
Из полученных результатов анализа крови стало ясно, что печень у Энтони не работает, а содержание белых кровяных телец резко повышено, что свидетельствовало о наличии в организме инфекции. Кроме того, отсутствие мочеиспускания говорило об отказе почек. В последующие несколько часов у пациента упало кровяное давление, дыхание было затруднено, а из состояния перевозбуждения он перешел в состояние почти полного беспамятства. Постепенно затухала деятельность всех органов, включая мозг.
Я позвонил его сестре и другим родственникам и описал им ситуацию. «Сделайте все возможное», – ответила сестра.
Мы так и поступили: ввели пациенту целый шприц обезболивающего, а в ротовую полость – дыхательную трубку. Еще одна сестра «приводила больного в чувство». Через повернутое кверху правое запястье она вставила тонкую пятисантиметровую иглу и катетер в радиальную артерию, а затем подшила подвод к коже шелковой нитью. После этого в левой части шеи мужчины нашла яремную вену и с помощью 25-сантиметрового катетера подсоединила центральную линию. Закрепив его и убедившись с помощью рентгеновского аппарата, что кончик катетера находится там, где нужно, – внутри венозной полости перед входом в сердце, медсестра для проведения гемодиализа ввела через правую верхнюю часть груди пациента более толстую трубку в подключичную вену, находящуюся глубоко под ключицей.
Дыхательную трубку мы подвели к аппарату искусственной вентиляции легких. Теперь больной делал 14 принудительных вдохов в минуту и дышал чистым кислородом. Мы повышали и понижали уровень подачи газа до тех пор, пока не получили нужное содержание кислорода и углекислого газа в его крови. С помощью внутриартериального катетера мы постоянно отслеживали уровень кровяного давления, и с помощью лекарственных средств установили то его значение, которое нас устраивало. Внутривенные вливания делались в соответствии с параметрами венозного давления, которое отслеживается в яремной вене. Подключичный вывод мы подключили к трубке аппарата для гемодиализа, и раз в несколько минут весь объем крови больного очищался в этой искусственной почке и вновь возвращался в тело пациента. После определенных настроек нам удалось установить желаемый уровень калия, бикарбоната и соли. Можно подумать, что в наших руках больной превратился в обычную машину.
Однако такое представление ошибочно. Казалось, что мы можем «рулить» и у нас есть несколько рукояток для управления. Но только представьте себе 18-колесный аппарат, стремительно несущийся с горы. Только для поддержания нормального давления в теле пациента необходимы литры внутривенных вливаний и большое количество лекарств. Вентиляция легких была установлена почти на максимум. Температура тела больного повысилась до 40 °C. С такими заболеваниями внутренних органов, как у Дефилиппо, менее 5 % пациентов возвращаются домой. Любая ошибка может свести эти шансы к нулю.
