Атул Гаванде - Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям
В чек-лист также входило «рабочее совещание». Всем членам хирургической бригады предлагалось отложить все дела и просто поговорить друг другом перед операцией о том, сколько предположительно времени она должна занять, какая потеря крови ожидается и есть ли у больного какие-либо проблемы, к которым бригада должна быть готова.
Резник ничего не знал о работе прорабов и архитекторов, но интуитивно стремился к таким решениям, которые возникают при строительстве высотных зданий. Эти решения сочетают контрольные проверки выполнения всех задач плюс общение всех сотрудников друг с другом при решении проблем чрезвычайной сложности. Работающий в госпитале Джонса Хопкинса Мартин Макари – хирург, специализирующийся на поджелудочной железе, показал нам состоящий из 18 пунктов чек-лист, который он и 11 его коллег в течение пяти месяцев тестируют в хирургическом отделении. Аналогичным образом калифорнийские больницы, входящие в здравоохранительную сеть Kaiser, протестировали хирургический чек-лист, состоящий из 30 пунктов и созданный немного раньше, чем чек-листы в Торонто и госпитале Джонса Хопкинса. Все чек-листы были построены по одному общему принципу.
Независимо от страны в хирургии есть четыре основные причины смертности: инфицирование, кровотечение, ошибки анестезии и то, что называется «неожиданные обстоятельства». Для предупреждения первых трех проблем наука и опыт предлагают вполне конкретные методы, которыми, по нашему мнению, мы пользуемся, а на самом деле этого не происходит. Такого рода недосмотры ведут к простым ошибкам, которых легко избежать с помощью чек-листов. Поэтому они содержат четко описанные варианты предупреждения таких ошибок.
Но четвертая причина смертности (неожиданные обстоятельства) – дело совершенно иное. Она возникает по причине фундаментально сложных рисков, связанных со вскрытием человеческого тела и воздействием на него. Пожалуй, все исследователи понимают, что никакой чек-лист не может исключить всех недостатков в работе хирурга. Поэтому они пришли к выводу, что самое лучшее решение – отложить все дела и дать возможность людям обсудить ситуацию так, чтобы всем вместе приготовиться к распознаванию и ликвидации всех потенциально опасных для больного осложнений.
Возможно, такое решение кажется совершенно очевидным, но оно представляет собой значительный отход от обычных процедур проведения операций. Традиционно хирургия рассматривается как индивидуальная, а не коллективная работа. Хирург – это виртуоз, как, например, концертирующий пианист. Есть основания для того, чтобы почти весь мир пользовался термином «операционный театр». Операционная палата – это сцена для хирурга. Он словно оказывается в свете софитов и рассчитывает, что все находятся на своих местах, а пациент спит и готов к операции.
Мы, хирурги, хотим верить в то, что и сами развиваемся по мере усложнения хирургии и сегодня должны работать коллективно, а не в одиночку. Однако, как бы неприятно это ни звучало, ученые подтверждают тот факт, что не все члены хирургического коллектива одинаково осознают все риски, с которыми может столкнуться больной, не представляют себе всех проблем, к которым они должны быть заранее готовы, и иногда даже не понимают, по каким причинам нужна операция. В одном статистическом исследовании сообщалось, что опрос 300 врачей и медсестер на выходе из операционной показал, что каждый восьмой из них до операции даже не представлял, в каком месте должен был быть сделан разрез.
Брайан Секстон, психолог-новатор из госпиталя Джонса Хопкинса, провел несколько исследований, указывающих на то, как далеки мы от коллективных действий в хирургии. В одном исследовании он опросил более 1000 человек из числа хирургического персонала в разных странах – США, Германии, Израиле, Италии и Швейцарии. Результаты показали, что, хотя 64 % хирургов считают, что хирургия – это коллективная работа, с ними согласны 39 % анестезиологов, 10 % их помощников и 28 % хирургических сестер. Неслучайно Секстон также обнаружил, что каждый четвертый хирург уверен, что младшие члены хирургической бригады не должны оспаривать решения старших по должности.
Общей причиной, мешающей коллективной работе, являются, как оказалось, не отдельные вспышки гнева и размахивающие скальпелем хирурги, наводящие ужас на своих коллег, хотя и такие находятся. (Один мой любимый пример. Несколько лет назад, когда я проходил переподготовку, старший хирург пришел в ярость, когда один из моих сотрудников захотел ознакомиться с планом операции. Он потребовал, чтобы тот отошел от операционного стола и стоял в стороне до тех пор, пока перед ним не извинится. Когда мой сотрудник отказался, хирург попытался отстранить его от работы за неподчинение.) Намного более широко распространенным и опасным оказалось поведение узких специалистов, не желавших выходить за рамки своих обязанностей. «Это не моя проблема» – пожалуй, худшее, что могут подумать люди перед началом операции, во время выруливания заполненного пассажирами самолета на взлетную полосу или строительства 300-метрового высотного здания. Но в медицине мы сталкиваемся с этим повсеместно. Я видел такое даже в своей операционной.
В некоторых случаях коллективизм недостижим. В условиях чрезвычайной сложности мы вынуждены пользоваться разделением труда и учитывать индивидуальный опыт каждого члена команды. Например, в операционной есть хирург, ассистент, операционная сестра, хирургическая сестра, анестезиолог и т. п. Каждый из них может быть непревзойденным мастером своего дела. Именно этому они учатся, и на освоение профессии уходят годы. Но эти специалисты нужны не только для того, чтобы безукоризненно выполнять свои обязанности, но и для того, чтобы вся бригада достигала наилучших результатов. Для этого необходимо, чтобы ни одно действие не провалилось «в щели» между профессиями и чтобы вся команда оставалась коллективом даже при возникновении очень сложных ситуаций.
Раньше я считал, что достижение такого уровня коллективизма – просто удача. Иногда нам удавалось проводить сложные операции, когда все работали, не жалея себя, и действовали как единое целое. Помнится, у меня был 80-летний пациент, которому потребовалась срочная операция. За неделю до этого ему сделали операцию на сердце, после которой он быстро восстанавливался. Но однажды ночью больной почувствовал острую боль в животе, которая к утру стала просто невыносимой. Меня попросили его проконсультировать. Передо мной оказался лежащий в прострации человек. Пульс был примерно 100 ударов в минуту и очень неровный. Кровяное давление падало. Я пощупал его живот, и больной чуть не выпрыгнул из кровати, почувствовав при моем нажатии сильнейшую боль.
Он понимал, что с ним что-то случилось. Сознание его не было затуманено, и мужчина совершенно не испытывал страха.
– Что мы должны делать? – спросил он сквозь стиснутые зубы.
Я ответил, что, по моему мнению, в его брюшную аорту попал тромб. Это похоже на инсульт, только поражается не мозг, а органы брюшной полости. При нарушенном кровообращении в ней начинается гангрена и происходит разрыв кишечника. Без хирургического вмешательства спасти больного в этом случае невозможно. Примерно половина пациентов после операции выживают, и если даже мой больной попадает в их число, то нужно ожидать каких-нибудь осложнений. Может потребоваться вентиляция легких или искусственное кормление. Кроме того, мужчина только что перенес серьезную операцию, был слаб и далеко не юн.
Я спросил, хочет ли он оперироваться. Больной ответил «да», но сказал, что сначала я должен поговорить с его женой и сыном. Я позвонил им по телефону. Они тоже согласились, и тогда я позвонил в хирургическое отделение и объяснил ситуацию. Мне немедленно требовались операционная и хирургическая бригада. Я готов был оперировать где угодно и с кем угодно.
Операционную нам предоставили в течение часа, и когда все собрались и взялись за работу, появилось ощущение того, что на моих глазах формируется настоящий коллектив. Дежурный медбрат Джей представился больному и кратко объяснил каждому, что нужно делать. Стив, операционный медбрат, был уже в халате и перчатках. Старший анестезиолог Жи и его ассистент Тор обсуждали между собой план операции и готовили соответствующие лекарства и инструмент. Жоаким, ассистент хирурга, стоял около катетера-баллона Фолея в полной готовности ввести его в мочевой пузырь больного, как только тот заснет.
Время работало против нас. Чем больше его нам требовалось, тем бóльшая часть брюшины могла отмереть. Чем больше брюшины отомрет, тем в более сложном положении окажется пациент и тем меньше у него шансов выжить. Это понимали все присутствующие и знали, что все решит случай. Люди не всегда осознают всей тяжести состояния больного, но в этот раз члены хирургической бригады прониклись сложностью момента. Они работали быстро, методично и согласованно. Случай действительно оказался далеко не простым, но у нас появилось ощущение, что ничто нам помешать не сможет.
