Атул Гаванде - Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям
Я видел, что в соответствующем квадратике стояла отметка об исполнении. Задание было выполнено. Я спросил у Руайя, как проходило обсуждение. Он ответил, что очень хорошо. Все встретились и обсудили, что можно сделать. Владельцев и поставщиков удалось убедить, что через определенное время пол удастся выровнять. Решили организовать уборку. График, соответственно, изменили, после чего все поставили свои подписи.
Перед лицом неизвестности, когда нет уверенности в том, что в сложных ситуациях все пойдет как надо, строители рассчитывали на силу коммуникации. Они не верили в мудрость отдельного человека, будь он даже опытным инженером, а предпочитали мудрость коллектива и надежду на то, что несколько пар глаз могут лучше увидеть проблему и решить, что делать.
Человеку свойственно ошибаться. Но коллектив реже допускает ошибки.
Райан Уолш, 30-летний коротко стриженный парень в желтом жилете с отражателями, сидел в конторке перед двумя большими плоскими мониторами. Он объяснил, что его задача – сводить вместе планы строительства, предоставляемые всеми основными специалистами, и на основе этой информации создавать на компьютере трехмерные поэтажные чертежи здания. Райан показал мне, как самый последний этаж выглядит на экране, для чего загрузил в компьютер спецификации, полученные от девяти специалистов: спецификации монтажных элементов, спецификации на лифты, сантехнические спецификации и т. д. Он «провел» нас по всему зданию, и создавалось впечатление, будто мы действительно идем по коридорам. Были видны стены, двери, предохранительная арматура, в общем, всё. Более того, можно было видеть проблемы, например места, где не может пройти человек обычной комплекции. Райан показал мне программу «Поиск нестыковок» (Clash Detective), которая указывает на все случаи несовпадения спецификаций или их противоречия строительным требованиям.
– Если балка проходит в том месте, где должен крепиться светильник, то программа тут же на экране окрашивает эту балку в другой цвет, – рассказывает Райан. – Нестыковок может быть очень много, однажды их было 2000. Но показать, где возникли накладки, – только полдела. Следует еще от них избавиться, а для этого нужно, чтобы соответствующие специалисты собрались и обсудили ситуацию. Поэтому при создании графика совещаний используют в том числе рассылку специалистам электронных писем. Есть еще одна программа, которая называется «Проектный центр» (ProjectCenter). С ее помощью любой сотрудник, даже простой рабочий, обнаружив проблему, может отправить письмо по электронной почте всем заинтересованным сторонам, отследить состояние дел и убедиться, что есть отметка о том, что данную проблему обсудили соответствующие специалисты. Когда мы вернулись в офис компании McNamara/Salvia, Берни Руайя показал мне одно электронное письмо, полученное им на текущей неделе. Рабочий приложил к письму фотографию двухтавровой балки, которую он пытался закрепить. Балка не вставала на место, и только два из четырех болтов могли войти в отверстие. Рабочий спрашивал, все ли здесь так, как надо. Руайя ответил, что такого не должно быть, и они вместе решили, что эту балку следует приварить. Ответ автоматически был разослан всем, кто должен был подписать соответствующее разрешение, включая поставщика. Каждой стороне давалось три дня, чтобы подтвердить правильность принятого решения. При этом все должны были подтвердить, что проблема обсуждалась, поскольку даже такая небольшая нестыковка может нарушить общую последовательность операций.
Джо Сальвиа еще раньше говорил мне, что основным достижением строительной науки за последние десятилетия было совершенствование контроля за коммуникациями. Но только сейчас я понял смысл этих слов.
Желание строителей использовать всевозможные стратегии для разрешения различных по масштабам и серьезности проблем впечатляет. Роберт Макнамара, партнер Сальвиа, был одним из инженеров-проектировщиков при строительстве в центре Манхэттена здания компании Citicorp (сейчас Citigroup) с характерной скошенной крышей. Планировалось надстроить еще 300 м на четырех узких колоннах высотой с девятиэтажный дом и стоявших не по углам сооружения, а в середине каждой из его сторон. Для прочности колонны были скреплены скрытыми стяжками, сконструированными ведущим инженером проекта Уильямом Лемессюрье. Колоссальное сооружение должно было парить над 53-й улицей. Однако испытания в аэродинамической трубе показали, что небоскреб так высоко возвышался над остальными домами в центре города, что на него действовали воздушные потоки и турбулентность, параметры которых были больше известны авиастроителям, чем монтажникам. Никто не знал, на сколько метров будет отклоняться сооружение под воздействием ветра.
И как же поступили строители? Нет, они не укрепили конструкцию здания дополнительными стяжками и не уменьшили его размеры. Вместо этого Макнамара предложил инновационное решение, известное сегодня как инерционный демпфер. Он предложил подвесить на пружинах бетонный блок весом 400 тонн, прикрепив его к перекрытию на 59-м этаже так, чтобы, когда здание под воздействием ветра будет отклоняться в одну сторону, блок будет отклоняться в другую и выравнивать его.
Это было блестящее и элегантное решение. Результаты испытания в аэродинамической трубе небольшой модели небоскреба оказались очень обнадеживающими. Тем не менее оставалась незначительная вероятность ошибочности решения, а также неопределенность, характерная для любого проекта такой сложности. Строители свели вероятность погрешности к минимуму, используя коллективное решение и дав каждому высказаться. Владелец здания встретился с архитектором, специалистами из департамента по зданиям и сооружениям, проектировщиками и другими экспертами. Они проверили все 70 пунктов основного чек-листа, а также расчеты, связанные с принятым решением, и пришли к выводу, что сооружение отвечает всем требованиям. Затем подписали проект, согласно которому небоскреб и был построен.
Пугает сама мысль о том, что мы разрешаем возводить такие сложные для проектирования и строительства здания в центре городов, где проживают и работают десятки тысяч людей. Ведь это сопряжено с излишним риском и совершенно неразумно. Но мы позволяем подобное строительство, веря в способность специалистов справляться со сложностями такого рода. Они, в свою очередь, знают, что нужно не столько доверять своим индивидуальным способностям, сколько тщательно соблюдать регламент. Профессионалы верят набору чек-листов, поскольку благодаря им процесс распадается на простые этапы, которые нельзя пропустить и которые гарантируют, что все специалисты переговорили между собой и решили все сложные или неожиданные проблемы.
О’Салливан сказал мне, что в их бизнесе самая большая ошибка – это отсутствие коммуникации.
В здании компании Citicorp, например, при расчетах конструкций, используемых для придания устойчивости, исходили из того, что гигантские стяжки в основании здания будут сварными. Однако сварка стяжек – дело очень трудоемкое и потому дорогое. Фирма Bethlehem Steel, взявшая подряд на возведение башни, предложила использовать болты, хотя в этом случае уменьшалась прочность соединения конструкций. По расчетам специалистов компании получалось, что болтовые соединения вполне подходят. Однако, как впоследствии сообщил еженедельник New Yorker, они не согласовали свои расчеты с Лемессюрье. Этот пункт был пропущен.
Нельзя с уверенностью сказать, что ему удалось бы в то время разглядеть проблему. Но в 1978 г., через год после сдачи здания, Лемессюрье, отвечая на вопрос студента архитектурно-строительного факультета Принстонского университета, обнаружил в проекте изменение, которое привело к фатальной ошибке: здание могло не выдержать скорость ветра свыше 110 км/ч и разрушиться начиная с 13-го этажа, а судя по метеорологическим наблюдениям, в Нью-Йорке такие ветра случаются не реже, чем раз в 55 лет. К этому времени здание было полностью заселено. Лемессюрье сообщил об ошибке его владельцам и городским властям. В то лето, когда к городу приближался ураган «Элла», специальная бригада в обстановке строжайшей секретности по ночам сваривала пятисантиметровые стальные пластины вокруг ненадежных болтов, в результате чего здание было спасено и с тех пор стоит надежно.
Процесс использования чек-листов в строительной индустрии показал, что они не могут выявить всех проблем. Однако эффективность этого метода вызывала восхищение. В США существует почти 5 млн коммерческих зданий, почти 100 млн малоэтажных домов и около 8 млн жилых высоток. Каждый год у нас строится примерно 70 000 коммерческих зданий и 1 млн жилых домов. Однако строительные ошибки, которые определяются как частичное или полное обрушение функционирующего здания, встречаются крайне редко. Особенно это касается небоскребов. Согласно исследованию, проведенному в 2003 г. Университетом штата Огайо, в США возникает примерно 20 «строительных ошибок» ежегодно. Это ничтожная цифра. Как мне объяснил Джо Сальвиа, несмотря на возрастающую сложность зданий, к которым предъявляются все более жесткие требования в части сейсмостойкости и энергоэффективности, с того времени, когда он начал свою карьеру, скорость строительства выросла втрое. Чек-листы работают.
