Смерть приходит с помидором - Светлана Аркадьевна Лаврова
– Почему к демонам? – не понял Митя.
– Чтобы это понять, надо быть завотделением, – вздохнул завотделением.
Глава пятая. Обычная общебольничная линейка
На общей линейке сначала доклад общего дежурного. Выяснилось, что Смерть посетила еще два отделения – химиотерапию и урологию, но ее прогнали. Потом доклад отделения анестезиологии и реанимации номер один – все более-менее, но Николаева так и не приходит в сознание. Потом вторая реанимация – тоже все нормально, пятеро в реанимации, оба вчерашних переводятся в отделение, без неврологического дефицита после операции, третий (тяжелый, четырнадцатый день в реанимации, из торакального отделения) – без ухудшений, четвертый тяжелый, нейрохирургический, десятый день в реанимации – на вазопрессорах, состояние критическое, но тоже без ухудшения, пятый пациент в вегетативном состоянии, но есть небольшое улучшение. Потом по очереди докладывают заведующие всех отделений. Мите с непривычки неуютно – очень уж страшные диагнозы. Остальные врачи откровенно скучают. Когда двадцать лет каждое утро начинается со слов «рак верхней доли правого легкого», «рак матки», «рак поперечной ободочной кишки с метастазами в печень», это тоже может казаться скучным.
В конце обычно объявления начмеда или главврача. Сегодня выступает начмед. Всем сразу стало интересно, потому что начмед сказал, что теперь врачи по приказу Минздрава не имеют права давать интервью и вообще общаться с любыми СМИ без письменного приказа директора. Потому что предвыборный год, а со здравоохранением все, конечно, очень хорошо (смешки в зале), но журналисты переиначат на плохое, даже если сказать хорошо. Так что с ними вообще запрещено разговаривать. Потом еще интереснее: с этой недели в приказном порядке заведующие всех отделений обязаны в пятницу сказать что-то хорошее, что произошло в их отделении за неделю, чтобы это выставить на сайте онкоцентра – мол, у нас все прекрасно. Пожилой анестезиолог Михаил Исаакович (в обиходе Исаакич) заметил: это уже было, со сталинской каторги писали: «У нас все хорошо. У нас все есть». Все просто: не надо улучшать здравоохранение, надо запретить общаться с журналистами и каждую неделю говорить: «У нас все отлично». Народ, конечно, смеялся – а что делать, не плакать же. Вспомнили, что у нашего завполиклиникой жена журналистка, так ему с ней разговаривать с разрешения директора?
Потом начмед сказал: «А теперь приятное. Благодарственное письмо выписавшейся пациентки: «Очень прошу руководство поблагодарить специалистов нейрохирургического отделения, особенно нейрохирурга Алексея Олеговича и завотделением Максима Владимировича за прекрасную работу и обязательно дать им денежную премию»». В зале грустный смех. Начмед кончает читать и комментирует: «Денежную премию мы им, конечно, не дадим. Мы наложим на них взыскание в наказание и заставим их писать объяснительную, потому что они вовремя не сдали историю болезни такого-то пациента в архив. Всё. Всем хорошего дня. Заведующих клиническими отделениями попрошу остаться».
– А иногда приходят письма с угрозами, – сказал Макс Мите. – Убить, зарезать и так далее. Раньше, в нулевые годы, их было больше. Теперь чаще грозят написать президенту. Очень забавно: пишет недовольный пациент президенту, допустим, жалобу на меня, письмо доходит, и оттуда, из Москвы, поступает сигнал нашему главврачу – разобраться. Главврач пересылает этот сигнал начмеду, а начмед – мне как заведующему. То есть я сам должен разбирать жалобу на себя!
– Не стреляют – и то хорошо, – хмыкнула Варвара. – Между прочим, в тринадцатом веке в Болонье только рыцари и врачи имели право носить оружие и нанимать вооруженного телохранителя. Потому что опасная профессия. Ладно, ребенок, пошли в операционную.
Митя, конечно, считал себя взрослым, но против «ребенка» возражать не посмел. Варвара его чем-то пугала.
– Опухоль моторной зоны, то есть нейроны этого участка отвечают за движения руки, ноги, лица, – поясняла Варвара по пути в операционную. – Моя задача – найти зоны коры, которые нельзя трогать, чтобы после операции не было пареза. Опухоль слева, значит, ставлю электроды на кисть справа, предплечье справа, стопу справа и кисть слева на всякий случай, для контроля. У меня старый аппарат, только четыре канала. Позорище. У современных каналов двадцать, вот где развернуться! Но мне не покупают. Два года уже как заказан. Сегодня будет вот что: сначала хирург делает трепанацию, вскрывает дуру, то есть «дура матер» – твердую мозговую оболочку, доходит до коры, потом стимулируем слабым током – биполярный стимулятор. Рука дергается (или нога, или лицо – смотря какая зона на коре). А у меня на миографе получается М-ответ – вот такая загогулина. Иногда рука не дергается, если слабое раздражение, а М-ответ все равно есть. Значит, здесь резать нельзя. Хирург отмечает опасные зоны – кладет маленькие кусочки ватника и их не трогает. Ватник – это впитывающий материал типа марли, может быть плетеный (как ткань) или неплетеный (например, как ватка). Еще есть хвост – марлевая тонкая полоска, тоже кровь впитывает. А при кровотечении тахокомб – кровеостанавливающий препарат в виде желтенькой губочки. И еще есть воск, им замазывают отверстия.
– Да я знаю, – обиженно прервал Митя. – И про дуру, и про ватник, и про хвост.
– Ох, извини, ребенок, это скверная преподавательская привычка – объяснять то, что и так понятно. Итак, после нахождения моторной зоны хирург подходит к опухоли безопасной дорогой, а не через двигательные пути. Если хирург планирует удалять глубоко, то еще проверяем кортико-спинальные тракты, то есть пути, по которым идет нервный импульс, ну, ты это тоже знаешь. Это уже делается монополярным электродом, и ток больше. Основное правило – один миллиампер равен одному миллиметру, то есть если сигнал появился при 7 миллиамперах, то расстояние до опасной зоны 7 мм. Но сегодня к трактам, скорее всего, не пойдем, только кору простимулируем. Все понятно?
– Да, конечно, – кивнул Митя. – А флюоресценция будет?
– Будет. Сегодня маленькая опухоль, без флюоресценции можем не найти. Еще важно, какой наркоз. Если анестезиологи вводят миорелаксанты, вещества, расслабляющие мышцы, то моторные ответы с мышцы ими подавляются, и никакой мониторинг не получается. Еще моторные ответы подавляются газовыми анестетиками, на нашем языке просто «газы» – севоран, изофлуран, форан и прочее. Особенно если транскраниальная стимуляция, то есть электрод ставится не на обнаженную кору, а прямо на голову, на череп. Ты ее тоже увидишь, но не сегодня. Поэтому анестезиолог очень важен: наркоз непростой, релаксанты только на интубацию, потом пропофол и фентанил. Хороший наркоз – половина удачного мониторинга. Усыпить вусмерть любой дурак сможет, а ты сделай неглубокий наркоз, да чтобы я все видела на мониторинге, да чтобы больной на операции не проснулся, а проснулся на раздышке в реанимации сразу после приезда из операционной! Вот это высший пилотаж!
Все, иди переодевайся, девочки налево, мальчики направо. Ты, бесспорно, мальчик.
Глава шестая. Просто операция, каких много
– Ничего, Дмитрий, скоро поинтереснее будет, микроинструментами будет работа, а пока
