Песнь клетки. Медицинские исследования и новый человек - Сиддхартха Мукерджи
В 1963 году Томас окончательно перебрался в Сиэтл. Поначалу он организовал лабораторию в Государственном госпитале Сиэтла. А потом, лет через десять, в новом Онкологическом центре Фреда Хатчинсона (в Хатче, как называют его врачи) он решил применять пересадку костного мозга для лечения пациентов с другими болезнями, в частности с лейкозом. Нэнси и Барбара были идентичными близнецами, и неонкологическое заболевание крови у одной было излечимо с помощью клеток другой, но это чрезвычайно редкая ситуация. Но что, если болезнь вызвана появлением злокачественных клеток, как при лейкозе? И если в роли донора будет выступать не близнец? Возможности трансплантации ограничиваются тем, что наша иммунная система отторгает клетки других людей как чужеродный материал; проблем не возникает лишь в случае идентичных близнецов с полностью совместимыми тканями.
Томас считал, что нашел способ преодолеть это препятствие. Он хотел сначала устранить злокачественные клетки крови с помощью таких высоких доз химиотерапии и облучения, что костный мозг полностью разрушался бы, теряя как раковые, так и нормальные клетки24. Это смертельное состояние, но с помощью донорских стволовых клеток из костного мозга идентичного близнеца можно восстановить костный мозг и заставить его производить новые здоровые клетки.
Следующая трудность возникает при попытке использовать “аллогенный” материал (allo происходит от греческого слова, обозначающего “другой”) – костный мозг от кого-то, кто не является реципиенту идентичным близнецом. В 1958 году французский новатор в области пересадки костного мозга Жорж Мате пересадил костный мозг от разных доноров нескольким югославским исследователям, случайно получившим токсичную дозу облучения25, поскольку без пересадки их собственный костный мозг должен был быстро атрофироваться. Донорские клетки прижились, но потом исчезли. И вскоре после пересадки Мате заметил нечто противоположное тому, что ожидал: у югославских исследователей развилось острое и тяжелое заболевание.
Мате пришел к выводу, что болезнь была вызвана иммунной реакцией донорского костного мозга, атаковавшего тело пациента. Гость атаковал хозяина. Данный ответ был результатом работы древнейшей системы, защищающей суверенитет организма (и отторгающей чужеродные клетки), с той только разницей, что после пересадки костного мозга направление этой реакции сменилось на противоположное. Как мятежная команда нападает на незнакомый корабль, так донорские иммунные клетки восприняли принявшее их тело как чужое и атаковали его. “Чужое” (пересаженный материал) стало “своим”, а “свое”, таким образом, превратилось в “чужое”.
Другие новаторы в области пересадки органов обнаружили, что силу отторжения можно притупить при сравнительно хорошем совпадении донора и реципиента (вспомните историю открытия генов гистосовместимости, которые определяют, примет ли реципиент донорский материал). Методов, позволяющих предсказать совместимость (или толерантность) и повысить вероятность приживления аллогенного костного мозга, не существовало. И поэтому приходилось применять различные иммуносупрессорные препараты, чтобы подавить сопротивление реципиента и дать возможность аллотрансплантату (материалу неродственного донора) вжиться в тело, а также не позволить гостю атаковать хозяина.
За несколько последующих лет Томас собрал группу врачей, раздвинувших границы возможностей в пересадке костного мозга26. Например, туда входил высокий немец Райнер Шторб, любитель гребли, занимавшийся типированием тканей и трансплантационной терапией, и его жена – проницательный клиницист Беверли Торок-Шторб. Миниатюрный любитель футбола родом из Сибири Алекс Фефер показал, что иммунная система мыши может обернуться против опухоли (следовательно, иммунная система донора может убить клетки лейкоза). Жена Томаса Дотти вела каждодневные дела лаборатории и клиники, и окружающие называли ее “матерью пересадки костного мозга”.
Томас, который впоследствии был удостоен за эти исследования Нобелевской премии, называл их “первым клиническим успехом”. Но для медсестер и технического персонала в Сиэтле, занимавшихся пациентами, не говоря уже о самих пациентах, то был мучительный опыт. “Из сотни пациентов с лейкозом, которым была произведена пересадка в эти первые годы, восемьдесят три умерли за первые месяцы”, – рассказывал мне один врач.
Финальная катастрофа в этой поистине библейской коллекции казней происходила тогда, когда лейкоциты из костного мозга донора вызывали сильнейший иммунный ответ в теле пациента – это явление называют болезнью “трансплантат против хозяина”27, именно его обнаружил Мате в предыдущих исследованиях. Иногда болезнь развивается как внезапный шторм, а иногда протекает в хронической форме. Но и в острой, и в хронической форме она может быть смертельной.
Однако Фред Аппельбаум, входивший в группу врачей, осуществлявших первые пересадки костного мозга пациентам с лейкозом, и другие исследователи при анализе данных обнаружили, что иммунная атака на собственное тело (“трансплантат против хозяина”) может быть также направлена на клетки лейкоза28. Пациенты, пережившие такую катастрофу, с наибольшей вероятностью побеждали и лейкоз. И это было окончательным подтверждением того, что “перезагруженная” иммунная система (от чужеродного донора) может встраиваться в тело и отторгать опухоль, излечивая пациентов от смертельных вариантов рака крови.
Это был ошеломительный и поучительный результат: яд мог служить лекарством. Когда я напомнил Аппельбауму об этих первых пересадках костного мозга, я увидел в его глазах печаль, как будто он вспомнил каждого пациента29. Этот человек излучал доброту и аристократизм, но также и скромность, приобретенную за годы неудач. Он вспоминал о тех годах, когда из испытуемых не выживал никто, и о более позднем времени, когда постепенно появлялись пациенты, переживавшие клеточную терапию, направленную на борьбу со смертельным недугом. Они победили, но цена победы была очень высока.
Я встретил Дона и Дотти Томас на конференции в Чикаго. Оба были худыми и хрупкими и держались вместе, как две прислоненные друг к другу игральные карты: убери одну, и вторая упадет. Я подошел поближе в толпе поклонников, чтобы своими глазами увидеть родителей клеточной терапии.
Дон поднялся на сцену, чтобы произнести речь. Когда-то он славился статным видом, а теперь сутулился и делал паузы между фразами. Конференц-зал был набит до отказа – послушать доклад собралось около пяти тысяч гематологов, и в аудитории витал благоговейный восторг. Дон вспоминал о первых днях трансплантации и о героических усилиях ученых (и о неменьшем героизме первых пациентов), которые в конечном итоге привели к первым успешным аллотрансплантациям костного мозга.
В 2019 году я прилетел в Сиэтл, чтобы взять интервью у медсестер, работавших в отделении трансплантации костного мозга в первые годы. Большинство из них вышли на пенсию, но некоторые все еще сохранили связи с госпиталем. Я сидел в конференц-зале на несколько этажей выше сияющих новых лабораторий, где клетки пациентов готовили к испытаниям по генной терапии
