Анна Рождествина - Шпаргалка по праву социального обеспечения
– зарегистрироваться в качестве страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования.
Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования.
Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.
Договор медицинского страхования должен содержать:
– наименование сторон;
– сроки действия договора;
– численность застрахованных;
– размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
– перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;
– права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству рФ условия. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.
81. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ И МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми предусмотренными законодательством РФ формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на территории РФ.
Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения.
Страховая медицинская организация имеет право:
– свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;
– участвовать в аккредитации медицинских учреждений;
– устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;
– принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;
– предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине. Страховая медицинская организация обязана:
– осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;
– заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;
– заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими или иными учреждениями;
– с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;
– осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;
– контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;
– защищать интересы застрахованных.
Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования.
Медицинскую помощь в системе медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, аккредитованные в установленном порядке. Они являются самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.
Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) – это соглашение, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования.
Взаимоотношения сторон определяются условиями договора. Договор должен содержать:
– наименование сторон;
– численность застрахованных;
– виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг);
– стоимость работ и порядок расчетов;
– порядок контроля качества медицинской помощи и использования страховых средств;
– ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству рФусловия.
82. ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Федеральный фонд реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования. Он является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением.
Основными задачами являются:
– финансовое обеспечение установленных законодательством РФ прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования;
– обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории РФ в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;
– аккумулирование финансовых средств Федерального фонда для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.
Функции:
– осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;
– разрабатывает и в установленном порядке вносит предложения о размере взносов на обязательное медицинское страхование;
– осуществляет в соответствии с установленным порядком аккумулирование финансовых средств Федерального фонда;
– выделяет в установленном порядке средства территориальным фондам обязательного медицинского страхования, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования;
– осуществляет совместно с территориальными фондами обязательного медицинского страхования и органами Государственной налоговой службы РФ контроль за своевременным и полным перечислением страховых взносов (отчислений) в фонды обязательного медицинского страхования;
– осуществляет совместно с территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования;
– осуществляет в пределах своей компетенции организационно-методическую деятельность по обеспечению функционирования системы обязательного медицинского страхования;
– вносит в установленном порядке предложения по совершенствованию законодательных и иных нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;
– участвует в разработке базовой программы обязательного медицинского страхования граждан;
– осуществляет сбор и анализ информации и представляет соответствующие материалы в Правительство РФ;
– изучает и обобщает практику применения нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;
– обеспечивает организацию научно-исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования;
– участвует в порядке в международном сотрудничестве по вопросам обязательного медицинского страхования;
– ежегодно представляет в Правительство РФ проекты федеральных законов об утверждении бюджета Федерального фонда на соответствующий год и о его исполнении;
– осуществляет расходы на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами.
83. ОРГАНЫ УПРАВЛЕНИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Управление Федеральным фондом осуществляется:
– коллегиальным органом – правлением;
– постоянно действующим исполнительным органом – директором.
К компетенции правления относится решение следующих вопросов:
1) утверждение перспективных планов работы Федерального фонда;
2) рассмотрение проектов бюджета Федерального фонда и отчетов о его исполнении, утверждение годовых отчетов о результатах деятельности Федерального фонда;
