Карл Хайнц Бриш - Терапия нарушений привязанности. От теории к практике

Цель всей программы SAFE® – добиться, чтобы по окончании первого года жизни ребенка как можно больше детей тех родителей, которые принимали участие в группе SAFE®, проявляли паттерны надежной привязанности, а опыт родительских травм не повторялся при воспитании младенца.

Модуль IV: Индивидуальная психотерапия травмы

Со всеми родителями проводится «Интервью о привязанности для взрослых» (AAI). Специфическая цель этого интервью – определить отдельно для будущей матери и для будущего отца, какие ресурсы привязанности и какой травматический опыт (который, возможно, еще остается неразрешенным) привносятся ими в отношения со своими детьми. Опыт работы показывает, что примерно у 30 % родителей наблюдается такой неразрешенный травматический опыт, из-за которого им требуется индивидуальная психотерапия травмы.

Особое значение имеет этот неразрешенный травматический опыт, потому что, как показывают клинические наблюдения, своим поведением дети могут невольно вызвать у родителей травматические воспоминания и соответствующие аффекты. Они подобны «привидениям в детской комнате» (Fraiberg et al., 1975), которые появляются как незваные гости. Так, например, плач ребенка, поиск им нежности могут вызвать у родителей приступы гнева, а требования близости и контакта со стороны ребенка могут вызвать в памяти матери или отца их собственный неразрешенный травматический опыт. Если это происходит неконтролируемо и неосознанно, родители могут внезапно оказаться на воображаемой сцене, где их ребенок становится основным действующим лицом и жертвой в старом травматическом спектакле, в котором ему отводится роль, которой он сам себе не выбирал. Например, он может стать мишенью и экраном, на который проецируются жестокие фантазии, а в худшем случае дело даже может дойти до реального повторения опыта насилия, когда мать или отец непреднамеренно трясут ребенка. Такие травматические реинсценировки, часто непродолжительные по времени, могут повлечь за собой фатальные последствия, так как, например, из-за кровоизлияния в мозг или в глаз после полученной из-за тряски травмы ребенок может на всю жизнь остаться инвалидом.

Если в интервью о привязанности выясняется, что у родителей есть такой собственный непроработанный травматический опыт, мы указываем им на то, что этот опыт представляет собой определенный фактор риска для развития ребенка и для отношений между родителями и ребенком. Может получиться так, что в какой-то момент родители повторят собственный травматический опыт со своим ребенком, продолжая порочный круг передачи пережитого ими самими насилия следующему поколению.

Особая цель программы SAFE® – разорвать этот порочный круг. Если родителей удается мотивировать на такую работу, то мы можем вместе с ними начать улучшать их психическую ситуацию еще в период беременности, целенаправленно применяя техники стабилизации из психотерапии травмы. После родов есть возможность помочь родителям на индивидуальных психотерапевтических сеансах, прорабатывая травматические переживания с использованием современных методов, например метода «Десенсибилизации с помощью движений глаз» (Eye Movement Desensitization Reprocessing, EMDR). Именно этот компонент программы SAFE® направлен на предупреждение нарушений привязанности путем недопущения повторения пережитой травмы.

Обучение наставников по программе SAFE®

Чтобы участвовать в продвижении программы, есть возможность пройти обучение при детском госпитале им. д-ра Хаунера в Мюнхене и стать наставником по SAFE® (информацию см. по адресу http://hauner.klinikum.uni-muenchen.de/ dt-psy.htm). В будущем планируется создание региональных учебных групп.

В принципе пройти такое обучение и стать наставниками по SAFE® могут представители всех профессиональных групп, работающих с беременными женщинами, родителями и их младенцами, например консультанты по беременности, акушерки и консультанты по грудному вскармливанию, медсестры, акушеры-гинекологи, психологи, детские врачи, детские и юношеские психотерапевты, врачи-логопеды, логотерапевты и другие. Решающим для работы в группах SAFE® является чуткое отношение к нуждам беременных, родителей и родителей с младенцами, а также наличие конкретного опыта повседневной профессиональной практической работы с этой целевой группой.

Обучение на наставника по программе SAFE® включает трехдневный семинар с занятиями в течение целого дня и дополнительные дни практики, продолжительность и интенсивность которой может быть различной в зависимости от имеющегося практического опыта участников. Затем наставники организуют группы SAFE® по месту своей работы. По форме руководства группой наставники отдают предпочтение работе в паре: один выступает в качестве ведущего, другой – соведущего. Такая модель руководства предполагает, что один наставник доносит до слушателей содержание материала, в то время как другой наблюдает за процессами групповой динамики и направляет деятельность группы.

Оценка и научные исследования результативности программы SAFE®

На пилотной стадии реализация программы SAFE® прошла очень хорошо. Теперь проводится рандомизированное лонгитюдное исследование, которое оценивает групповую интервенцию по программе SAFE® в сравнении с традиционной подготовкой к беременности и родам и с сопровождением грудного вскармливания. Члены контрольной группы встречаются на семинарах с такой же продолжительностью и частотой, как и группа SAFE®, так что можно исследовать эффекты различных интервенций. Контрольная группа состоит из родителей, которые в тот же промежуток времени, что и группа SAFE®, – до конца первого года жизни их младенца – встречаются на воскресных семинарах, длящихся целый день. В группе SAFE® и в контрольной группе в одни и те же временные срезы с помощью различных видеозаписей оценивают социальное взаимодействие мать – дитя и отец – дитя при пеленании, кормлении, а также в игре; кроме того, в конце первого года жизни исследуется развитие привязанности младенцев и делаются соответствующие выводы.

Дополнительно с помощью анкет собираются пре– и постнатальные данные, со всеми родителями проводятся «Интервью о привязанности для взрослых». Как у матерей, так и у отцов до и после таких интервью, а также у детей до и после изучения типа привязанности, измеряются физиологические параметры стресса на основании содержания гормона стресса (кортизола) в слюне.

Специальные программы SAFE®

На сегодняшний день программа SAFE® была модифицирована и расширена для различных групп и вариантов применения, например:

• для родителей с недоношенными детьми, с приемными и взятыми на воспитание детьми;

• для родителей, испытывающих многочисленные трудности и перегрузки;

• для домов матери и младенца, особенно для юных матерей;

• для групп матерей с младенцами в местах лишения свободы;

• для беременных с риском развития послеродовой депрессии;

• для персонала, ухаживающего за младенцами в яслях полного дня.

В разработке находятся и варианты применения этой программы для родителей с психическими заболеваниями, с болезнями зависимого поведения, а также для родителей после искусственного оплодотворения. Родители, занимавшиеся по программе SAFE®, разрабатывают программу «SAFE® для школы», в которой основные положения SAFE®, основанные на привязанности, должны быть преобразованы и адаптированы для школы. В будущем здесь наверняка откроются и другие возможности, потому что основная концепция SAFE® может быть очень хорошо реализована в разных сферах.

Выводы

Основная цель превентивной программы SAFE® – поддерживать и поощрять как можно больше родителей, чтобы их дети могли сформировать надежную привязанность к ним. Благодаря программе SAFE® должно быть достигнуто такое положение, когда родители, несмотря на собственный болезненный и даже травматический опыт, становятся эмоционально доступными для сигналов своих детей и могут чутко реагировать на них.

Программа SAFE® начинается еще во время беременности и продолжается до конца первого года жизни младенца. В ней используются как групповые терапевтические приемы, так и возможности индивидуального психотерапевтического консультирования вплоть до психотерапии травмы. Таким образом, в программе сочетаются результаты группового и индивидуального консультирования и терапии. Для родителей есть возможность с помощью индивидуальной психотерапии травмы сломать паттерн пережитой ими самими травматизации, особенно насилия, чтобы не передать его детям. Горячая линия дает ощущение уверенности и надежности при возникновении интеракционных трудностей в повседневной жизни и обеспечивает связь «по прямому проводу» с компетентными наставниками, которые могут быстрее реагировать на «крики о помощи» родителей, потому что уже знают их историю.