Карл Хайнц Бриш - Терапия нарушений привязанности. От теории к практике
Ход терапии
По-видимому, г-жа С. была, скорее, эндогенно-депрессивной пациенткой. Она никак не могла понять и осознать, почему она впала в такую депрессию. Для стороннего наблюдателя ситуация, когда сын объявляет о своей женитьбе, является отчетливым пусковым стимулом. Однако сама пациентка не могла принять спровоцированного этим событием внутреннего конфликта и не понимала, почему предстоящее расставание вызвало такую сильную депрессию. Поэтому сначала она в беседах со мной не допускала рассуждений, центрированных на конфликте. Ей было очень плохо, но она не знала почему. Для нее депрессия была как гром среди ясного неба, и она лишь надеялась, что это тяжелое заболевание скоро отступит. Г-жа С. рассматривала его как «удар судьбы», который нужно перетерпеть, пока все не пройдет.
Исходя из соображений относительно динамики привязанности, к г-же С. прикрепили отдельную медсестру. Она отвечала за пациентку как первичное значимое лицо. Все контакты привязанности, их продолжительность, частота и периодичность, а также разрешения на выходы из клиники, сначала в сопровождении этой медсестры, обговаривались на консилиуме с терапевтом. Сначала эти контакты были с интервалом в 30 минут, но длились не более 5 минут.
Так как суицидальная устремленность пациентки после госпитализации оказалась гораздо конкретнее и тем самым серьезнее, чем можно было предположить при приеме на лечение, она в течение первых дней каждые полчаса отмечалась у прикрепленной к ней медсестры, а когда у этой медсестры (как референтного лица) не было дежурства, то у ее заместительницы. Каждый раз, когда прикрепленная медсестра выходила из отделения, она сдавала пост другой. Это показывает, что особое внимание обращалось на интенсивную стабильность и постоянство отношений. Таким образом, г-жа С. на собственном опыте убедилась, что она всегда может обратиться к специально закрепленному за ней медработнику. Если пациентка пропускала момент, когда ей надо было отметиться, эта медсестра, значимый для нее человек, заходила к ней, смотрела, все ли у нее в порядке, и со своей стороны восстанавливала отношения между ними. Таким образом, происходил очень интенсивный – в смысле динамики привязанности – процесс. Спустя 2 недели постепенно изменилась тяжесть депрессии, причем без изменения антидепрессивного лечения, которое при приеме в клинику посчитали достаточным. И супруг г-жи С., и дети также подключались к контактам и отношениям привязанности. Г-жа С. могла регулярно созваниваться со своими родными и гулять с ними. В то же время из-за повышенной опасности суицида пациентку пока еще нельзя было отпускать на выходные дни домой. Она не знала, получит ли в собственной семье столько же надежности и стабильности, сколько давали ей установившиеся в отделении отношения поддержки и привязанности.
В индивидуальных беседах речь шла преимущественно о симптоматике г-жи С.
Я пытался принять ее жалобную, упрекающую позицию по отношению к детям и мужу (она чувствовала себя покинутой ими, потому что они, по ее ощущению, слишком редко приходили навещать ее). На попытки заговорить о ее потребностях в привязанности она вначале реагировала просто пожатием плеч. Она регулярно приходила на индивидуальные беседы, которые сначала проходили 3 раза в неделю. Для нее этого было слишком мало, в конце сеансов ей было трудно расстаться, и, уже стоя на пороге, она снова начинала жаловаться на свои нарушения сна и апатию.
Через 2 недели она, дополнительно к индивидуальной терапии, стала принимать участие в групповом психотерапевтическом лечении, состоявшем из комбинации двигательной терапии и вербальной проработки пережитого в этой терапии. Группа давала ей шанс идентифицироваться с другими пациентами, а в смысле привязанности оторваться как от обстановки больничного отделения, так и от меня. Довольно быстро г-жа С. почувствовала, что ее принимают в группе, в которой были также женщины ее возраста с аналогичной депрессивной симптоматикой. В связи с тем что группа состояла не только из пожилых, но и из молодых пациентов и пациенток, которые находились скорее на стадии постподростковой сепарации, тема расставания и сепарации затрагивалась там все чаще. Благодаря этому г-жа С., в симптоматике которой к этому времени постепенно наметилось улучшение, и в индивидуальной беседе смогла поднять вопрос расставания. Молодые люди в группе напоминали ей ее собственных детей, которые «становятся взрослыми и покидают дом».
В ходе лечения она смогла осознать, как сильно она удовлетворяла в своей семье свои собственные ранние потребности в привязанности, создав сеть тесной привязанности со своими детьми. Другие, внесемейные отношения для нее были не столь важны, потому что ее потребности в привязанности полностью удовлетворялись за счет эмоциональной близости к детям и к мужу. Она дала понять, что без детей и домашнего хозяйства не знает, чем заняться, потому что автономия, исследовательская деятельность и самостоятельная жизнь пока были ей чужды.
Благодаря проводимым в клинике терапевтическим мероприятиям по привлечению больных к разного рода занятиям, она познакомилась с новыми видами творчества. Она начала рисовать, с особой страстью занималась росписью по шелку. Впервые в своей жизни она нашла время для собственных интересов и хобби, которых у нее за все время семейной жизни так и не появилось. К этому времени пребывание дома в выходные дни проходило настолько удовлетворительно, что она – даже и без детей – в «новой супружеской общности» вместе с мужем научилась заново открывать и строить отношения. Пешие или велосипедные прогулки в выходные дни стали со временем приносить ей большое удовлетворение, так что она смогла себе представить, что ее совместная жизнь с мужем «и в старости будет наполнена смыслом».
Тем временем отношения сына с подругой, на которой он первоначально хотел жениться, расстроились. В связи с этим г-жа С. почувствовала большое облегчение, хотя теперь она и сознавала, что объявление ее сына о женитьбе было лишь частью ее истинной проблемы. Похоже, что теперь и дети, ободренные проработкой матерью проблем расставания и сепарации, могли развиваться в направлении большей автономии.
Заключительные замечания и катамнез
За время терапии у г-жи С. сложились очень хорошие отношения с одной из пациенток, которые она продолжала поддерживать и после выписки из больницы. Лечение было продолжено с бóльшими перерывами в амбулаторных условиях, при этом выбор частоты сеансов был предоставлен самой пациентке. Примерно раз в 2–4 недели она пользовалась возможностью беседы в амбулаторных условиях. При этом речь шла главным образом о ее вновь приобретенной автономии, о новых интересах и хобби, которыми она могла заниматься в свое удовольствие, потому что ей больше не нужно было подстраиваться под потребности семьи и детей.
Когда г-жу С. госпитализировали, она переживала тяжелый депрессивный кризис, похожий на эндогенную депрессию с суицидальностью. Вначале проработка с учетом динамики конфликта была невозможна, потому что это было недоступно пациентке. Стационарный сеттинг и продуманное назначение «очень плотной опеки» были направлены на удовлетворение существовавшей у г-жи С. потребности в надежной привязанности. На этой развивающейся основе у пациентки появилась возможность проработать процесс сепарации и найти новые пути автономии. Дальнейшее амбулаторное лечение показало, что г-жа С. приобрела самостоятельность и стала менее зависимой от эмоционального присутствия мужа и детей. Лечение одними только антидепрессантами не учитывало бы в достаточной мере потребностей пациентки в привязанности и не могло бы удовлетворить их.
Опасение, что обстановка в клинике может вызвать у пациентки углубление депрессии из-за регрессивных процессов, оказалось необоснованным, поскольку контакт привязанности предлагался очень продуманно и структурировано. Благодаря структурированию контакта привязанности к первичному значимому лицу из ухаживающего за пациенткой медперсонала, с четко установленными моментами начала и конца этого контакта путем «передачи дежурства», у г-жи С. стабилизировались также функции Я.
На фоне все большей стабилизации надежной базы привязанности во время стационарного лечения она смогла решиться оплакать расставание со своей семьей и отделение от нее (имеется в виду как первичная семья пациентки, так и ее нынешняя семья), а также найти новые пути исследования мира и индивидуации.
Нарциссическая симптоматика
В теоретической части уже указывалось на взаимосвязь между развитием самооценки и привязанности. Можно предположить, что развитие надежной привязанности на фоне чуткого поведения матери при уходе за ребенком является важным условием для формирования стабильного чувства собственной значимости.
