Карл Хайнц Бриш - Терапия нарушений привязанности. От теории к практике
Ход терапии
С самого начала пациентка довольно интенсивно искала утешения и эмоциональной поддержки, так что было нетрудно предложить ей это на фоне развивающейся надежной базы. Ее фантазии всецело были заняты потерей ребенка и прощанием с ним. Мои интервенции во время первых 20 лечебных сеансов, проходивших дважды в неделю в положении сидя, были нацелены на вопрос, как она может – и может ли вообще – представить себе жизнь с ребенком. Это отклонялось ею как «совершенно невозможное». Постепенно становилось все яснее, что предполагаемое отвержение, которого она так боялась, исходило бы главным образом от ее родителей. Супруг пациентки, напротив, вполне мог представить себе жизнь с этим ребенком, узнав вместе с женой еще в одной беседе с гинекологом подробности о последствиях дефекта развития плода. Такое несогласие в позициях привело к явному конфликту супругов, но пара лишь с трудом могла говорить о нем. Пациентка все больше впадала в депрессию, становилась апатичной, была не в состоянии работать и часами лежала в постели, размышляя о предстоящем прерывании беременности.
В это время я решил интенсифицировать лечение и тем самым и привязанность, предложив проводить сеансы три раза в неделю. Пациентка с готовностью и с удовольствием поддержала это предложение. С большим трудом и лишь постепенно она смогла начать говорить о своем предполагаемом или частично пережитом отвержении со стороны родителей, когда она как дочь была бы не столь идеальной, как это от нее ожидалось. Пациентке вспомнились многие события и сцены, в которых родители грозили лишением привязанности и отношений, когда она полностью не соответствовала тому или иному ожиданию. Это началось с периода ранней самостоятельности, воспитания чистоплотности, а также с достижений в школе. В целом принцип достижения результатов и этакая поверхностная, играющая яркими красками, образцово-показательная «нормальность, как в книге с картинками» стали ориентиром для привязанности. Из-за этих детских переживаний пациентка не могла обратиться за поддержкой и помощью к своим родителям в ситуациях, когда она испытывала страх и угрозу, потому что, как правило, это означало бы, что что-то было неидеальным. «В случаях, когда ей было совсем плохо», она, по ее словам, чувствовала себя очень одинокой, подавленной и «глубоко несчастной». Тогда она удалялась в свою комнату или часами одна гуляла по лесу, чтобы скрыть от родителей, что в таких ситуациях она безудержно и долго плакала.
По мере проработки этих детских переживаний в терапии пациентке все больше удавалось эмоционально настроиться на отношения с мужем. На этом фоне мы смогли достичь апогея в лечении, когда г-жа Г. с огромным напряжением и бешено колотящимся сердцем сообщила своим родителям о дефекте развития своего ребенка. Хотя родители, узнав об этом, были настроены очень скептически и критически, они все же не стали, как ожидалось, давить на нее и не пытались склонить ее к прерыванию беременности. Это было огромным облегчением для пациентки, и постепенно она все больше могла допустить представления и фантазии о жизни с этим ребенком. При этом она чувствовала поддержку как от терапии, так и от своих родителей. Теперь эмоционально она также могла лучше настроиться на своего ребенка и свою беременность, чему дополнительно способствовало то, что ребенок начал отчетливо шевелиться, а живот продолжал расти. И пусть у г-жи Г. все еще оставались значительные сомнения (а вдруг ее родители после рождения ребенка изменят свое мнение и, не приняв его, откажутся быть ему бабушкой и дедушкой), теперь она уже нисколько не сомневалась, что будет жить вместе со своим мужем и этим ребенком и строить общее будущее.
В рамках дальнейшей терапии пациентка, поддерживаемая мужем, взяла на себя также смелость, не советуясь с родителями, принимать собственные решения по многим деталям строительства дома и по его обстановке, хотя рисковала «быть отвергнутой ими» из-за этого.
Конец беременности и роды прошли без особых осложнений. Супружеская пара была счастлива со своим новорожденным сыном. Диагностированный дефект развития функционально не вызвал никаких серьезных недугов, так что «чисто внешне все было нормально». Однако в эмоциональном плане пациентка настолько изменилась, что смогла принять своего ребенка с его пороком развития, «таким, какой он есть, со всеми привходящими обстоятельствами».
Заключительные замечания и катамнез
Конечно, за такое относительно короткое время лечения невозможно было окончательно и в достаточной степени вылечить то тяжелое нарушение привязанности, которое было выявлено в клинической картине нарушения самоценности личности. Но терапия помогла остановить острый кризис пациентки с тяжелой депрессивной регрессией и поддержать ее настолько, что г-жа Г. смогла проработать часть ранней истории своей жизни, чтобы затем принять и свою беременность, и своего ребенка с пороком развития таким, какой он есть. При этом – наряду с надежной базой, которую предоставляла терапия, – существенную поддержку и помощь в установлении привязанности, без сомнения, оказали отношения с мужем.
Здесь нужно обратить внимание на то, что необходимо распознавать поддерживающие или, наоборот, блокирующие отношения привязанности пациентов во время текущего лечения и соответственно эмпатийно думать и вчувствоваться в ситуацию, а также включать эти отношения в терапевтические действия. Было бы самонадеянно думать, что при тяжелых расстройствах привязанности только одни лишь терапевтические отношения могли бы привести к прогрессу в развитии и служить его гарантией. Терапию легче проводить, когда к ней для сопровождения процесса лечения можно подключать близких значимых лиц пациентов, у которых с ними сложились поддерживающие отношения. С другой стороны, препятствием может оказаться то обстоятельство, что деструктивные отношения в окружении препятствуют или мешают формированию надежной привязанности в рамках терапевтических отношений. Близкие могут даже настаивать на прекращении лечения.
После создания надежной базы терапии важно ободрить и поддержать пациента в установлении новых надежных отношений привязанности за пределами терапевтического контекста, еще до того, как ему придется окончить терапию. В этом случае пациенту в конце терапии будет легче разорвать терапевтические связи. Новая доверительная надежная база, созданная пациентом вне терапии, является защитным фактором его будущего развития.
Через несколько недель после родов г-жа Г. пришла ко мне на заключительный сеанс вместе с мужем и ребенком; она была преисполнена гордости за своего «не столь идеального ребенка», который теперь был именно ее ребенком. Впоследствии я больше ничего не слышал ни о ней, ни о ее ребенке.
Постпартальное нарушение привязанности
Мать в послеродовой депрессии
Многочисленные обзоры указывают, что до 15–20 % всех матерей после рождения доношенного ребенка страдают послеродовой депрессией в более или менее выраженной форме. Ее не надо путать с так называемыми «днями рёва» (baby blues), то есть с плачем и резкими перепадами настроения в течение первых 10 дней после родов. Послеродовая депрессия – это тяжелое психическое расстройство, которое может нанести серьезный ущерб привязанности матери и ребенка и требует психотерапевтического лечения.
Первичное знакомство и симптоматика
Г-жа Д. по телефону записывается ко мне на психотерапию по совету детского врача. Когда она спрашивает о наличии свободного места на лечение, ее голос кажется мне приятным; она хочет узнать, когда и где проводится психотерапия, как она проходит и по правильному ли адресу она попала ко мне со своими «депрессивными настроениями». Так как меня ей, очевидно, порекомендовал детский врач, я уже по телефону спонтанно ощущаю позитивный перенос на себя. Во время этого телефонного разговора мне приходится очень дифференцированно и продуманно подойти к согласованию времени первичной консультации с ней, потому что у пациентки четверо детей в возрасте 5 месяцев, 4, 6 и 7 лет. В конце концов удобное время находится в первой половине дня, когда старшие дети в детском саду и в школе, а младшего пациентка может брать с собой, приходя на терапию. На это она реагирует с облегчением, потому что ее мать за прошлые месяцы и так уже много помогала ей в уходе за детьми и г-жа Д. больше не хочет «без особой необходимости чрезмерно напрягать ее».
На первую беседу пациентка пришла со своим пятимесячным сыном, которого она принесла в детском сидении. Ребенок спит и ничто не мешает начать разговор. Она сообщает, что после каждой беременности в первые месяцы после родов у нее были депрессивные колебания настроения, которые каждый раз диагностировались как «эндогенные», проводилось психиатрическое лечение. Терапия осуществлялась в виде назначения антидепрессантов и поддерживающих бесед с лечащим психиатром. Но, по ее словам, после последних родов дело обстояло особенно плохо. Теперь она уже в течение трех месяцев пребывает в такой депрессии, что по утрам часто не может заниматься домашними делами. Она чувствует, что это выше ее сил: готовить еду, отводить детей в школу и детский сад, ухаживать за своим младенцем. По этой причине она искала поддержки у матери, которая, беря на себя большую часть дел по дому, давала ей возможность отдохнуть несколько часов и даже дней. Медикаментозное лечение – то же, что и раньше. Раньше она уже через 4–6 недель чувствовала облегчение, но в этот раз у нее такое чувство, что депрессивное состояние с каждой неделей все усиливается. Все это для нее необъяснимо, потому что четвертого ребенка она хотела, а гормональная перестройка после беременности, которую гинеколог все время называл главной причиной депрессии, уже должна была бы закончиться. По словам пациентки, она впервые обращается за психотерапевтической помощью, потому что у нее создалось впечатление, что беседы с психиатром, пусть даже непродолжительные, все же приносили ей облегчение и помогали. С одной стороны, она часто бывает совсем без сил и единственное, на что способна, это удалиться от дел и на много часов залечь в постель. С другой стороны, иногда в вечерние часы она начинает суетиться и «развивает бурную деятельность», тогда ей нужно подготовить тысячу вещей на следующий день, и она может так «закопаться в мелочах», что не замечает основного. В хорошие времена она может прекрасно вести домашнее хозяйство и организовывать семейную жизнь, тогда у нее «все схвачено». Ее муж может сам распределять свое рабочее время; в последнее время он – еще больше, чем раньше – помогал ей и поддерживал ее в воспитании детей и в домашних делах. По сравнению с прежними временами, она сейчас работает гораздо меньше и очень недовольна собой, потому что ей приходится доставлять так много хлопот другим, от которых она получает столько помощи и поддержки.
