Жан-Мишель Кинодо - Приручение одиночества. Сепарационная тревога в психоанализе

Хайнц Кохут выделяет две стадии в лечении пациентов с нарциссическими расстройствами – в частности, тех, кто формирует идеализирующий перенос: начальную стадию регрессии к примитивному нарциссизму и стадию, в которой этот перенос прорабатывается. Он придерживается той точки зрения, что с самого начала лечения аналитическая ситуация вызывает регрессию к архаическому уровню «нарциссического равновесия», которое переживается этими пациентами как идеальное состояние совершенства и нерушимого союза с аналитиком. Следуя за терапевтической регрессией, «анализанд ощущает аналитика нарциссически, то есть не как отдельного и независимого индивида» (Kohut, 1971, p. 91).

После того, как установлен идеализирующий перенос, можно начинать проработку. Эта новая фаза психоаналитического процесса инициируется тем, что основное нарциссическое равновесие, которого добивается и которое затем отстаивает пациент в ситуации лечения, рано или поздно нарушается. В отличие от переносного невроза, согласно мнению Кохута, это расстройство первичного равновесия, характерное для нарциссических расстройств, и «в самой своей сути оно вызвано определенными внешними обстоятельствами» (1971, р. 90). Эти терапевтические нарушения равновесия возникают при обстоятельствах, описанных далее.

До тех пор, пока перенос не нарушен, пациент ощущает себя целостным, могущественным и в безопасности, поскольку он чувствует, что находится во власти и под контролем аналитика, который включен в ощущение Я. Однако, достигнув стадии нарциссического союза с идеализированным архаическим сэлф-объектом, пациент будет чрезвычайно чувствителен к любым событиям, нарушающим его нарциссический контроль. По мнению Кохута, эти реакции, в сущности, являются результатом «травматического воздействия физического и эмоционального отдаления аналитика» (1971, р. 92), это «отдаление» связано с реальной или фантазийной сепарацией от аналитика. Он упоминает нарушения, вызываемые реальными разлуками во время выходных и отпусков, изменениями времени сессий или опозданиями аналитика, даже если он опаздывает совсем незначительно (1971, р. 92). Он приписывает фантазийные разлуки чувству непонимания или холодности, которые пациент ощущает в аналитике. Эти «перерывы переноса», которые связаны с чувством утраты контроля над аналитиком, вызывают мощные эмоциональные реакции уныния или нарциссической ярости. Ряд клинических примеров показывает, как Кохут интерпретирует реакции анализандов на отсутствие аналитика и на отношения между реальными и фантазийными разлуками. Он представляет психологическое «отдаление» аналитика как эквивалент реального отсутствия (1971, р. 92) и считает, что упреки анализанда в адрес аналитика «значимы и оправданы даже в случаях, когда реальная сепарация длится минуту или вызвана самим пациентом» (1971, р. 92).

По мнению Кохута, сущность процесса проработки состоит в успешности прохождения анализандом регрессивных фаз с разочарованием в идеализированном аналитике и возвратом к идеализирующему переносу в результате соответствующих интерпретаций, основанных на эмпатии аналитика (1971, р. 98). Надлежащее использование эмпатии позволяет анализанду почувствовать себя понятым: когда бы он ни регрессировал к архаичному нарциссизму, он невольно контактирует с эго-реальностью и подвергается фрустрации, воспринимая аналитика как отдельного и независимого. Кохут рекомендует давать интерпретации сепараций с «безошибочной эмпатией к чувствам анализанда», а не механически (1971, р. 98). Он считает, что поощрение развития нарциссического переноса является единственно возможной стратегией в отношении анализандов такого рода. Этот длительный и трудоемкий процесс в случае успеха приводит анализанда к возможности лучше переносить отсутствие аналитика и, посредством этого, «ослабить интернализации нарциссических энергий идеализированного сэлф-объекта» (1971, р. 101).

Существуют кажущиеся параллели между клиническим описанием Кохутом процесса проработки и взглядами других психоаналитиков, изучавших нарциссические расстройства. Однако при пристальном рассмотрении неизбежно наступает разочарование, поскольку теоретические разработки Кохута столь значительно отличаются от других психоаналитических моделей, что любая попытка сравнения терпит неудачу.

К примеру, относительно нашего предмета рассмотрения я испытываю искушение обсудить взгляды Кохута в свете различных психоаналитических теорий, которые мы рассматривали в предыдущих главах. Например, я бы хотел сравнить понятия эмпатии и проработки с понятиями Винникотта (Winnicott, 1953): холдинг и последовательное развенчание иллюзий. Я бы хотел сравнить понятие сепарации от реального объекта у Кохута с его аналогами у Анны Фрейд и Рене Спитца. Другое сравнение я бы провел между идеями первичного нарциссизма и нарциссического либидо Кохута и соответствующими идеями Грюнбергера (Grunberger, 1971). В равной мере интересно было бы детально обсудить место идеализации или роль либидинальных и агрессивных инстинктов в теории и клинической практике Кохута и Кляйн. Кернберг (Kernberg, 1975) попытался сделать это, выдвигая собственные взгляды на анализ нарциссических расстройств.

Однако, в конечном счете, сравнение c Кохутом оказывается невозможным не только потому, что его теория носит весьма личный характер, но и потому, что он использует психоаналитические концепции без ссылок на авторов, которые использовали или даже предложили их до него. Несмотря на существенный вклад психологии самости в привлечение внимания к важным проблемам, мы можем согласиться с Валлерштейном в том, что этот вклад, к сожалению, может быть только интегрирован в современное общепринятое психоаналитическое знание, как в «психоаналитическую психологию самости» (Wallerstain, 1985, p. 402). Возможно ли, чтобы Кохут хотел быть одиночкой в этом процессе?

Концепция привязанности и утраты Джона Воулби

Работы Боулби являются важными для всякого аналитика, сталкивающегося с проблемой сепарационной тревоги и утраты объекта. Хотя выводы Боулби могут быть оспорены с психоаналитической точки зрения, тем не менее, он описал большую часть из того, что сейчас известно о проблеме сепарации и утраты объекта, так же как о нормальном и осложненном переживании горя в трех томах «Привязанности и утраты» (Bowlby, 1969, 1973, 1980).

Делая обзор различных гипотез, выдвинутых психоаналитиками относительно сепарации и утраты объекта, Боулби признает, что они пробудили его интерес, но утверждает, что был более чем разочарован, не найдя метода, способного отделить зерна от плевел. Он считает, что сам Фрейд не дал удовлетворительного ответа. Согласно Боулби, Фрейд, чтобы объяснить сепарационную тревогу, заимствовал одну за другой совершенно разные теории, пока, в конечном итоге, он в 1926 году не стал считать ее ключом к проблеме невротической тревоги, но было уже слишком поздно, чтобы быть понятым. Боулби также считает, что психоаналитические исследования субъекта полны противоречивых рассуждений и что «каждая теория приводит к созданию различных моделей функционирования личности и психопатологии и, как следствие, существенно отличающихся видов практики психотерапии и превентивной психиатрии» (том 2б, 1973: 32). Он приписывает то, что он называет неудачей психоанализа, фрагментации взглядов: существующие исследования изолированы и не могут дать когерентного, всестороннего отчета о феномене привязанности, сепарации и утраты.

Поэтому Боулби предлагает иной метод исследования, проспективный метод, основанный на прямых наблюдениях за маленькими детьми: «В свете этих данных была предпринята попытка описать определенные ранние стадии личностного функционирования и экстраполировать их дальше» (Bowlby, 1973, p. 26). Он нашел прототип метода в работе Анны Фрейд и Бэрлингем (Freud, Burlingham, 1943), которые наблюдали за детьми, разлученными с родителями, в детском доме.

Боулби описывает три главные стадии развития основных реакций ребенка, разлученного с матерью, к которой он чувствует привязанность: протест, отчаяние и отчуждение. По мнению Боулби, эти три стадии составляют характерную поведенческую последовательность. Он связывает каждую стадию с одной из основных психоаналитических теорий: стадия протеста связана с проблемой сепарационной тревоги, отчаяние – с гореванием, отчуждение – с механизмами защиты. Боулби считает, что эти стадии составляют единое целое, представляя собой один и тот же процесс.

С похвальным намерением преодолеть противоречивые и спорные моменты Боулби выдвигает новую теорию, которая, по его мнению, является простым заменителем всех остальных. Он рассматривает привязанность как инстинктивное поведение: ребенок формирует привязанность не к тому, кто кормит его, а к тому, кто больше взаимодействует с ним. Привязанность ребенка к матери развивается или нарушается в зависимости от степени достигнутого понимания. В сущности, картина Боулби не содержит концепций инстинктов и защит, фантазий и инфантильного опыта, повторяющегося во взрослой жизни.