Гагик Назлоян - Концептуальная психотерапия: портретный метод
В истории Е. можно найти ряд иллюстраций к нашей концепции патологического одиночества. Здесь сокращения контактов и неадекватные зеркальные переживания просматриваются в одном временном срезе, они предшествуют развитию мощного бреда отношения, воздействия и иного происхождения. Содержание галлюцинаторных расстройств также соответствует интенсивности внешнего отчуждения пациентки, оно корнями уходит в неадекватный диалог с собой у зеркала. Именно продуктивные нарушения (а не аутизм и зеркальные переживания), согласно выписке, заметили и лечили врачи (официальный диагноз: шизофрения параноидная). Характерно, что удачная терапия в стационаре в 1987 г. (ремиссия в течение шести лет!), хотя и не полностью, но равномерно изменила весь комплекс проблем – общительность, положительное зеркальное восприятие, стабилизация настроения, инкапсуляция бредово-галлюцинаторных расстройств. Напомним, что после первой выписки у нее не было решений по поводу своего образа и это привело к суицидальной попытке. После последней же выписки идея пришла внезапно, Е. косметически «вылепила» себя и вышла на контакт с внешним миром. Попутно она избавилась от других продуктивных и негативных расстройств. Есть слова в ее отчетах, которые почти дублируют наши идеи – там, где она рассуждает о внешнем и внутреннем мире. Истинная же трансформация галлюцинаторно-бредового комплекса с критическим его пересмотром произошла у мольберта в атмосфере терапевтического диалога пациентки со своим лечащим врачом. Старшая сестра Е. обратилась к нам позже.
И. А. Родилась 2 апреля 1957 г. В детстве была впечатлительной, ранимой. После рождения сестры стала замкнутой. Ревновала к сестре, открыто соперничала с ней. Со слов матери, доводила дело до ссоры и потом выглядела удовлетворенной. Из перенесенных в детстве болезней – ветряная оспа, краснуха, частые ангины. В школу пошла в 7 лет. До 5 класса училась хорошо, любила язык и литературу. Общение давалось с трудом, медленно сходилась с одноклассниками, была угрюмой, замкнутой. К 14–15 годам эти качества усилились; переживала, что она некрасивая, всегда сравнивала себя с сестрой, завидовала ей, так как родители и окружающие говорили, что сестра красивее. В подростковом возрасте была худой, долговязой, слышала в свой адрес «цапля», а отец, человек грубый, обзывал ее «гермафродитом». Окружающие стали замечать, что она странная, не такая, как все. С 7 класса стала отставать в учебе. После окончания школы поступила в финансово-экономический техникум. На 3-м курсе чувствовала недомогание, слабость, головные боли. Лечилась в неврологическом стационаре с диагнозом: вегето-сосудистая дистония. Окончила техникум, работала в банке. Была добросовестной, аккуратной, исполнительной, имела хорошие отзывы. Но что-то, со слов матери, ее постоянно мучило, угнетало, считала себя неинтересной, поэтому была неразборчива в связях с мужчинами. В сексуальных отношениях с мужчинами присутствовали мазохистические мотивы. В 1984 г. появилось опасение, что она, наверное, заразилась СПИДом от партнера-иностранца. Несмотря на лабораторное обследование с отрицательным результатом, подозрение переросло в уверенность. Лечилась в неврологическом отделении, затем в психиатрической больнице, где был выставлен диагноз ипохондрической шизофрении. Принимала нейролептики, антидепрессанты, инсулино-шоковую терапию. Неоднократно поступала в психиатрическую больницу по собственной инициативе, настойчиво требуя вылечить ее от СПИДа. В 1986 г. присоединилась уверенность в том, что она сойдет с ума «как бабушка». Жаловалась, что у нее «болят все органы». Вместе с сестрой ходила к знахарям, целителям и экстрасенсам, лечилась уринотерапией. Состояние ухудшалось, И. стала «постоянной» посетительницей психиатрических больниц и кабинетов соматического профиля. Ее беспокоило также отсутствие друга, говорила об «идеальной любви, без которой нет смысла жить». И. обратилась к нам в июле 1995 г. При поступлении: в беседу вступает охотно, демонстративна, говорит тихим голосом, предъявляет жалобы ипохондрического характера: страх сойти с ума, заболеть какой-нибудь болезнью (называет список), а также на раздражительность, утомляемость, боли в различных частях тела, ломоту в суставах. Верит и одновременно не верит в эффективность лечения, фон настроения снижен. Считает свои идеи бредовыми, но сожалеет, что не справляется с ними. В первое время была необщительной, говорила только с лечащим врачом и только во время сеансов. Упорно повторяла содержание своих болезненных переживаний. Постепенно по мере продвижения маски к первым чертам сходства, стала уделять внимание портрету, сравнивать с собой, даже иногда критиковать скульптора. Все чаще можно было застать И. с зеркалом у портрета – она подолгу смотрела на него, «привязывалась» к нему. После I этапа настроение выровнялось, общалась без напряжения, налаживались отношения с матерью. Недосказанное в семье, непережитые обиды обсуждала в совместных (семейных) сеансах. Впервые призналась матери, что ревновала к младшей сестре и страдала от жестокости отца. Говорила, что в детстве недополучила от родителей душевного тепла и, возможно, поэтому заболела. Постепенно в разговоре с окружающими и лечащим врачом все меньше уделяла внимания болезни. К концу лечения сказала, что темы исчерпаны, «отданы портрету». Временами портилось настроение, становилась раздражительной. Анализируя свои болезненные ощущения, отмечала их насильственный характер. Сама заводила разговор на эту тему, будто ждала, чтобы ее переубедили. Такая манера стала способом привлечения внимания и выглядела почти как кокетство. «Ах, какая я страшная!» Однако демонстративные черты в поведении было также преодолены. Лечилась в июле 95 г. – I этап; II этап – в октябре 95 г.; III – в июле 96 г.
Истории болезни сестер обнаруживают и сходства и различия. Эти непохожие внешне, по характеру, темпераменту, вкусам женщины (одна теплая, общительная, другая угрюмая, сдержанная) заболели в одном и том подростковом возрасте, когда появились и долгие годы держались патологические знаки отчуждения и зеркальных переживаний негативного плана. Можно было бы говорить о доминировании старшей сестры в отношениях этой пары, но явлений индукции бредовых идей и других продуктивных и негативных расстройств мы не обнаружили. Психические нарушения у младшей сестры развивались в процессе разрушения экстравертивных мотивов, а у старшей – в усугублении интровертивной фиксированности.
Возвращаясь к зеркальным переживаниям И. А., отметим контрастность при описании одних и тех же черт собственной внешности. Цвет глаз – карий, зеленый, зрачки – расширились в связи с болезнью, зрачки сузились, уменьшились после заболевания; щеки – впалые, припухлые, отекшие. А большая часть фрагментов лица воспринимается негативно: зубы – страшные, подбородок – срезанный, уши – слишком большие, нос – длинный, форма головы – уродливая, кверху суживается. Противоречия и явные искажения наблюдались и при описании особенностей телосложения. Руки – длинные, руки изменились, были длинные, стали средние. Живот – круглый, висит как кисель, дряблый. Объект, вокруг которого концентрируются в основном негативные эмоции – глаза; они на протяжении трех лет «периодически уменьшались», «увеличивались» или «выпучивались», что одинаково негативно воспринималось пациенткой. Уменьшение связывала с поставленным самой себе диагнозом «шизофрения», а увеличение – с подозрением на заболевание эндокринного характера («зоб»). Пациентка никогда не избегала зеркала, напротив, была чрезвычайно привязана к нему.
Метод интервью «зеркальные переживания» представляет собой синтез открытого опросника и интервью. При необходимости опросник может быть предложен пациенту для самостоятельного заполнения, а также может быть использован диагностом в качестве основы для ведения клинического интервью. Это сближает данную методику с клиническим интервью – одной из разновидностей метода сбора данных в условиях личного речевого взаимодействия. В клиническом интервью пациент выступает не только в качестве объекта исследования, но и одновременно в качестве субъекта, сотрудничающего с психодиагностом. Возникающий в процессе общения эмоциональный контакт может обеспечить творческий характер участия пациента в поиске требуемой информации.
По критерию стандартизованности интервью «зеркальные переживания» относится к частично запрограммированному диалогу, предполагающему наличие заранее намеченных вопросов и свободную тактику ведения беседы, т. е. методика имеет полуструктурированный характер[62]. Наличие четкой схемы проведения опроса позволяет избежать отклонений от стоящей перед интервьюером диагностической задачи, а свободная тактика ведения беседы способствует снятию таких особенностей стандартизованного диагностического интервью, как подавление непосредственности ответов пациента, потеря эмоционального контакта с пациентом, активизация его защитных механизмов. Нами предпринята также попытка дать классификацию зафиксированных в практике зеркальных расстройств (см.: Таврический журнал психиатрии, 1998, № 2–3; Сборник по прикладной психологии).
