Гагик Назлоян - Концептуальная психотерапия: портретный метод
На базе клинического опыта мы разработали весьма эффективный инструмент выявления аутизма, «зеркальные переживания», – интервью, которое проводим со всеми пациентами, поступившими на лечение в Институт маскотерапии. Метод интервью имеет определенные преимущества перед «безликим» анкетным опросом и особенно важен для целей углубленного психологического исследования личности. Применительно к стоящей перед нами диагностической задаче необходимо отметить, что метод интервью дает значительный материал для изучения индивидуального своеобразия восприятия пациентом самого себя. При этом анализ данных, полученных с помощью интервью «зеркальные переживания», позволяет не только выявить особенности восприятия внешнего облика, но и обуславливающие их причины, связанные с этим жизненные события и ряд других факторов, значимых для постановки клинического диагноза и прогнозирования процесса психотерапии.
Е. А., 1960 г. р. Миловидная женщина, с крашеными и завитыми волосами. На приеме непрестанно поправляет прическу, прерывает беседу и выходит в коридор, долго смотрится в зеркало, что-то бормочет, меняясь в лице. Движения замедленны, нарочито плавные. Одета тщательно, аккуратно, но странно и безвкусно. На лице избыток косметики. Голос тихий, монотонный. Мимика обеднена. Настроение снижено. Родилась в семье служащих. Бабушка со стороны матери страдала хроническим психическим заболеванием. Старшая сестра состоит на психиатрическом учете с диагнозом: шизофрения, вялотекущая параноидная, ипохондрический синдром. Отец – инженер-электрик, человек упрямый и жестокий. Мать – добрая, заботливая, строгая, требовательная. В детстве Е. была общительной, отличалась эмоциональностью, ранимостью, вспыльчивостью. Перенесла корь, краснуху, ангину. В школе имела друзей, подруг, пела в хоре. Сестры посещали танцы, увлекались мальчиками. Предпочитала мужчин, рано начала половую жизнь, часто меняла партнеров. Успеваемость в эти годы снизилась, окончила среднюю школу, затем бухгалтерские курсы. Работала кассиром. Через короткое время стала рассеянной, теряла документы – объясняла тем, что начальник перегружает ее, не оставляет времени на личную жизнь. Уставала, болела голова, наблюдались головокружения, нарушился сон (просыпалась «разбитой»), теряла в весе, наблюдалось расстройство менструального цикла. После обследования в терапевтическом кабинете выставили диагноз: «диэнцефалит». По словам Е., «летела домой на крыльях», чтобы показать родителям «оправдательную» бумагу с настоящим медицинским диагнозом. Мать стала водить к бабкам, знахарям, экстрасенсам – «на этом я и помешалась», считает пациентка. Перестала общаться даже с сестрой, подолгу стояла перед зеркалом, находила недостатки своей внешности. В начале не нравились темные волосы и глаза, считала, что раньше они были светлые, поэтому мужчины обращали на нее внимание. Свои переживания не скрывала, повторяла вслух: «Это не мои родители – я на них не похожа». Вскоре стала угадывать, даже слышать все, что про нее якобы думают прохожие, а дома – голоса якобы влюбленных в нее мужчин. «Голоса» звучали внутри головы и только для нее. Содержание было приятное – комплименты, ласковые слова, житейские советы, но чаще некто говорил: «Открой дверь, я сейчас приду». Е. погружалась в себя, хорошо понимала, что происходит вокруг, но не могла сопротивляться приказам, которые получала «изнутри». Порой она относилась к слуховым обманам как к «божьему дару», даже в общественных местах не скрывала их. Вскоре была госпитализирована. После выписки появились мысли о том, что когда-то в детстве ей сделали косметическую операцию и полностью изменили ее лицо. С 1984 года трижды с интервалами в два года была стационирована, после чего «располнела, стала одутловатой, обессиленной и отупевшей». Лечилась в стационаре нейролептиками, транквилизаторами, инсулиношоковой терапией. В перерывах устраивалась на подсобную работу. После первой госпитализации «увидела себя в зеркале», осознала, что внешне ей уже не измениться и совершила суицидальную попытку. После третьей выписки в 1987 г. нашла «выход» из положения – обесцветила волосы, сделала химическую завивку, выщипала брови – «понравилась себе», почувствовала значительное улучшение настроения, окончила курсы и работала по специальности в течение 6 лет. В 1993 году вновь наступило ухудшение общего и психического состояния – вялость, апатия, нарушение сна, резкое снижение веса, возобновились обманы слухового и зрительного восприятия – «кордебалет в комнате, и я участница этого кордебалета». Появились новые «голоса», которые Е. описывает как «голоса чертовщины, злые, угрожающие», наводящие страх – «это те голоса, после которых бежишь к врачу и просишь таблеток». Обратились к нам в ноябре 1994 года. При опросе выяснилось, что «зеркальные» нарушения развивались с 15 лет, «даже постыдилась отправить свою фотографию влюбленному в меня мальчику». Уже в 18 лет пыталась с помощью воздержания и голода изменить фигуру. В этом возрасте имело место отрицательное отношение к своему лицу – «прикрывалась» косметикой. С 18 лет и до первой госпитализации не любила (не могла) смотреть на свое отражение. После выписки чаще и дольше подходила к зеркалу, иногда простаивала перед зеркалом несколько часов. Меняла прическу, «хотела стать блондинкой», выщипывала брови, «чтобы светлее нежнее стать». Считает, что «глаза узкие, маленькие, выражение безразличное, взгляд пустой, без эмоций, нос не вздернут, лицо рыхлое, рот микроскопический, прикус неправильный, улыбка некрасивая; грудь была больше, теперь маленькая, изменилась, когда я заболела, талия широкая, живот большой». Призналась, что разделяет критические замечания сестры. Говорила также, что если какая-то женщина нравится ей внешне, сразу же пытается переделать свое лицо под новый стандарт. Жалуется, что не может найти нужную прическу, создать хорошее правильное лицо. С первых же сеансов отмечалось улучшение настроения. К врачу относилась с доверием. Поначалу могла говорить только о себе, о своих страстях и переживаниях. На попытки возразить ей неизменно отвечала: «Вы все врете, хотите успокоить меня». После первого этапа (ноябрь-декабрь 94 г.) портретное сходство интерпретировала так – «похожа на себя в 15 лет, т. е. когда я заболела». Сама Е. заметно изменилась внешне и внутренне в сторону большей адекватности. Дома сократились конфликты, содержание болезненных комплексов значительно обеднилось, упростилось, конкретизировалось. Возникла критика к своему психическому состоянию. Е. говорила: «Теперь бывают периоды, когда я сама себе нравлюсь, ощущение внутреннего равновесия, теперь я не выщипываю так сильно в ниточку брови, они мне стали нравиться такими, какие есть». Постепенно восстановилось адекватное восприятие цвета глаз и волос (светло-карие и темно-рыжие). «Временами к вечеру мне кажется, что глаза опять становятся темнее, тогда я чувствую себя хуже». По-другому стала воспринимать и форму глаз: «Сейчас глаза стали круглее, красивее, больше, появились эмоции. У меня лицо было маской. Раньше мне казалось, что рот, губы микроскопические, а теперь можно сказать – хорошенькие, губы полнее стали, но боюсь пока говорить об этом. Сейчас есть соответствие между лицом и внутренним миром – миловидность появилась, добрее стала, терпимее. На меня обращают внимание не так, как раньше, ведь раньше меня не было, вернее, не было внутреннего стержня, связи внутреннего с внешним». Всего с 1994 по 96 годы было пройдено четыре этапа лечения по 1,5–2 месяца. Перед последним этапом болезненные симптомы отмечались только в предменструальный период – падение настроения, вялость, недооценка собственной внешности. Странные мысли иногда лишь декларировала при внешне неблагоприятной обстановке, они стали признаком дискомфорта, галлюцинаторно-бредовые переживания полностью прекратились, появились манеры и суждения взрослой женщины. После завершения портрета успешно работает, лекарств не принимает, личная жизнь пока не устроена.
В истории Е. можно найти ряд иллюстраций к нашей концепции патологического одиночества. Здесь сокращения контактов и неадекватные зеркальные переживания просматриваются в одном временном срезе, они предшествуют развитию мощного бреда отношения, воздействия и иного происхождения. Содержание галлюцинаторных расстройств также соответствует интенсивности внешнего отчуждения пациентки, оно корнями уходит в неадекватный диалог с собой у зеркала. Именно продуктивные нарушения (а не аутизм и зеркальные переживания), согласно выписке, заметили и лечили врачи (официальный диагноз: шизофрения параноидная). Характерно, что удачная терапия в стационаре в 1987 г. (ремиссия в течение шести лет!), хотя и не полностью, но равномерно изменила весь комплекс проблем – общительность, положительное зеркальное восприятие, стабилизация настроения, инкапсуляция бредово-галлюцинаторных расстройств. Напомним, что после первой выписки у нее не было решений по поводу своего образа и это привело к суицидальной попытке. После последней же выписки идея пришла внезапно, Е. косметически «вылепила» себя и вышла на контакт с внешним миром. Попутно она избавилась от других продуктивных и негативных расстройств. Есть слова в ее отчетах, которые почти дублируют наши идеи – там, где она рассуждает о внешнем и внутреннем мире. Истинная же трансформация галлюцинаторно-бредового комплекса с критическим его пересмотром произошла у мольберта в атмосфере терапевтического диалога пациентки со своим лечащим врачом. Старшая сестра Е. обратилась к нам позже.
