Кирилл Кошкин - Психопатологическая структура апатической депрессии
Анализ отдельных показателей шкалы позволил выявить особенности, присущие данному подтипу заболевания. Так, выраженная апатия (7) сопровождалась умеренно проявляемыми субъективными признаками подавленности (2), сниженным аппетитом (5) и утратой способности чувствовать (8). Корреляционный анализ показал наличие положительной достоверной связи (p<0,05) показателя апатии шкалы MADRS с показателем апатии клинической карты.
Рис. 10 Выраженность депрессии по шкале Монтгомери-Асберга у больных с апато-тоскливым подтипом ДР (n=18)
Среднее значение суммарного балла шкалы депрессии Гамильтона у этой группы пациентов составило на момент поступления 21,4 + 1,2 (рис. 11). Как видно, максимальные показатели регистрировались по субшкалам депрессивного настроения (1), снижения работоспособности и активности (7). Выявлена достоверная положительная корреляция (p<0,05) выраженности апато-тоскливого аффекта (по клинической карте) и поздней бессонницы (6). Обратная достоверная корреляция (p<0,05) была выявлена для субшкал психической тревоги (10) и общих соматических симптомов (13).
Анализ показателей рейтинговых шкал продемонстрировал, что показатели MADRS при апато-тоскливом подтипе отличаются тем, что наряду с апатией выявляются значимые проявления подавленности, анестезия и снижение аппетита.
Однако шкала депрессии Гамильтона не отражает специфики проявлений этого подтипа заболевания, регистрируя лишь общие, присущие для всех подтипов апатической депрессии проявления: гипотимию и снижение работоспособности (рис. 11).
Рис. 11. Выраженность депрессии по шкале Гамильтона у больных с апато-тоскливым подтипом ДР (n=18)
Ниже приведены результаты корреляционного анализа для показателей клинической карты больных с апатией и тоскливыми включениями в структуре депрессии. Был выявлен ряд достоверных (p<0,05) связей между психопатологическими симптомами и выраженностью апатии, как представлено в табл. 12.
Характерными признаками для апато-тоскливого подтипа были пассивно-агрессивные проявления в виде суицидальных мыслей и пессимизма наряду с ангедонией и явлениями психической анестезии. Апатическое настроение и безразличие к окружающему сопровождались переживаниями этого состояния, отношением к нему. Больные относились к своему состоянию мрачно, оценивали его как бесперспективное, были подавлены отсутствием привычного уровня заинтересованности в окружающем. Эти тоскливые проявления находили свое отражение и на уровне телесных ощущений и обозначались пациентами как тяжесть и давление, локализуясь, как правило, в загрудинной области.
Таблица 12. Результаты поиска связей между психопатологическими симптомами и выраженностью апатии у пациентов с апато-тоскливым подтипом депрессии (n=18)
Отсутствие субъективно значимого обоснования, внутреннего побуждения к действию и снижение эмоциональной активности переживались как одно из самых тяжелых, мучительных проявлений состояния. Присоединение тоскливых компонентов к апатии обусловливало появление негативно окрашенного отношения к своему состоянию. При этом чем более выражены были тоскливые включения, тем интенсивнее было отношение, выражающееся недовольством собой и чувством вины. Более того, отсутствие эмоциональной активности связывалось не с апатией, а с тоской, которая оценивалась как «причина нежелания что-либо делать», как препятствие, позволяющее «вернуться к нормальной жизни».
Интенсивность и выраженность апатии в периоды усиления тоскливого компонента депрессии не менялись, но на фоне тоскливых переживаний уходили в фон, становясь вторичными в осмыслении больными своего состояния по отношению к тоскливым переживаниям. Снижение интенсивности тоскливых переживаний обнаруживало отсутствие достаточного уровня побуждений и эмоциональных реакций. По мере нарастания апатических расстройств интенсивность тоскливых уменьшалась. При максимальной степени выраженности апатии тоскливые проявления у больных практически отсутствовали или были выражены слабо.
Апатические расстройства при апато-тоскливом подтипе присутствовали в течение всего дня, выраженность их была стабильной. Четкого суточного ритма не выявлялось. Больные много времени проводили в постели, опасаясь ухудшения состояния при физической нагрузке. В более легких случаях они могли выполнять только незначительную работу, с трудом, «преодолевая себя», хотя при этом признаков физической усталости и слабости не выявлялось.
Идеаторная заторможенность проявлялась замедлением течения процессов мышления, трудностями сосредоточения. При этом сложности концентрации внимания были вызваны неспособностью отделить главное от второстепенного на основании эмоционального отклика. Это выражалось, например, в том, что обдумывание работы требовало больше усилий, чем ее выполнение. Идеаторная заторможенность субъективно интерпретировалась как «отсутствие душевных сил и желаний», «душевная пассивность», «интеллектуальная тупость». Попытки самопринуждения к какому-либо занятию сталкивались с медлительностью мышления и трудностями концентрации внимания, что в итоге приводило к отказу от намерений. Меньшая выраженность моторной заторможенности, чем идеаторной, обусловливали дисгармоничность депрессивной триады.
Поведение больных при апато-тоскливом подтипе было двойственным: присутствовали жалобы на отсутствие «внутренней энергии» и одновременно стремление принуждать себя к какой-либо деятельности в надежде, что это поможет вернуться к привычному образу жизни. Искусственное повышение физической активности никак не влияло на ощущение безразличия. Иллюзия появления побуждений, стремления к какой-либо деятельности обесценивались отсутствием ощущения достижения результата, привычного удовлетворения.
Обнаруживалась диссоциация между ежедневными однообразными жалобами на равнодушие к деятельности, отсутствие побуждений и стремление к активности и поведением больных, их тщательным контролем над своевременным выполнением всех лечебных процедур, беспокойством по поводу действия назначенного лекарственного препарата. Пациенты, жалуясь на значительную тяжесть состояния, выполняли несложную физическую работу, занимались мелкими хозяйственными делами дома, подчеркивая, что делают все «без особого желания и инициативы», «по необходимости», из «чувства долга перед семьей».
Апатические расстройства при апато-тоскливом подтипе составляли основную фабулу идей самообвинения и самоуничижения. При этом пациенты винили себя в том, что они не помогают семье, считали себя обузой и «помехой обществу». Они говорили, что не достойны воспитывать детей, ни к чему не пригодны, не могут выполнить обычную работу и жить в семье. Пациенты часто выказывали желание расторгнуть брак, мотивируя это тем, что они не могут содержать семью и что они равнодушны к детям.
Соматовегетативные проявления депрессии определялись нарушениями сна и аппетита. Сон характеризовался частыми ночными пробуждениями, а также уменьшением длительности за счет окончательного раннего утреннего пробуждения. Аппетит был снижен.
При формировании депрессивного эпизода данного подтипа первые признаки проявлялись в соматовегетативных нарушениях: снижался аппетит и нарушался сон. Телесные ощущения описывались как «тяжесть», «давление», с преимущественной локализацией в загрудинной области. По мере развития состояния отмечалось снижение физической активности, а затем идеаторные нарушения (трудности сосредоточения, монотемизация мыслительной продукции). Снижение эмоциональной откликаемости (потеря интереса к обычно важным событиям) сигнализировало об углублении депрессии.
На следующем этапе нарастала выраженность идеаторного (идеи вины) и аффективного компонента. Развивалось равнодушие, безучастность к окружающему, резко снижались коммуникативные навыки, уменьшался объем межличностных контактов. Когда апатические расстройства достигали значительной степени выраженности, пациенты большую часть времени проводили в постели, не испытывая ни к чему интереса. Отличительной особенностью этого подтипа являлись пессимизм и идея вины, основным содержанием которой были собственно апатические расстройства.
Клинический пример. Больной А., 1971 г.р., 29 лет.
Анамнез (со слов больного и его родственников). Наследственность манифестными психозами не отягощена. Отец страдает алкоголизмом. По характеру взрывной, жестокий, замкнутый. По словам матери больного, «возражать ему никто никогда не решался: боялись, что убьет». Мать по характеру мягкая, мнительная, застенчивая, чувствительная, пассивная. В детском возрасте был диагностирован рахит. Старшая сестра без особенностей. Матери на момент беременности было 30 лет, в анамнезе 10 абортов. Домашняя обстановка во время беременности была крайне напряженная, материальное состояние неблагополучное, жилищные условия неблагоприятные. Беременность протекала с легким токсикозом первой половины. Во второй половине наблюдались отеки, выраженные головные боли, подъемы артериального давления. Роды в срок. Предлежание боковое. Родился в асфиксии: из-за непрохождения головки через кости таза. Закричал после дополнительной стимуляции. В течение первых двух месяцев «все время плакал». Со слов матери, врачи говорили ей «о гипертонусе». Грудь брал вяло, часто отказывался. В возрасте 8 месяцев был отдан в ясли. Из-за сильного диатеза («на лице были кровоточащие язвы»), появившемся практически сразу, посещения прекратились. В возрасте 11 месяцев был отправлен к бабушке со стороны матери в г. Братск, где прожил 8 месяцев. Затем, после недолгого проживания у родителей, вновь на 6 месяцев был отправлен к бабушке. В возрасте 2,5 лет начал посещать детский сад. Ходил с удовольствием. В детском коллективе адаптировался сразу. Легко устанавливал контакт с детьми, был активным участником коллективных игр. Больше всего любил подвижные игры на улице. В возрасте 5 лет упал с дерева. Точных данных о последствиях нет, известно, что обращались к хирургу. Дома был тихим, робким, застенчивым, послушным. Очень боялся отца. К матери был привязан, старался все время находиться рядом с ней. Обучение в школе с 7 лет. Школу посещал охотно, учился с интересом на «хорошо» и «отлично». Труднее всего давался русский язык. Любимым занятием было рукоделие – лепка. В коллективе адаптировался легко. К лидерству не стремился. В конфликтных ситуациях мог за себя постоять. После окончания первого класса в связи с командировкой отца летом 1979 вместе с семьей поехал на Кубу. Длительный перелет перенес плохо: укачивало. В дальнейшем обнаружилась плохая переносимость любых вестибулярных нагрузок (автомобили, аттракционы и т. д.). В новых климатических условиях адаптировался тяжело. Появились частые носовые кровотечения, головные боли. Перенес кожное заболевание, относительно которого точных данных нет. Учился хорошо, однако прилежанием не отличался. Выраженные затруднения испытывал в математике: не воспринимал условные величины («иксы»). В 1980 г., играя с товарищами, упал с крыши дома (высота 3–4 метра), сознания не терял. Родителям рассказать побоялся. Точных данных о последствиях нет. После возвращения в Россию в 1981 г. отмечалась резкая прибавка веса. Появилась неуклюжесть, моторная неловкость. Стал посещать футбольную секцию. В команде был вратарем, и тренер отмечал его очень хорошую реакцию. В этом же возрасте впервые пожаловался на болезненные ощущения в области сердца в ситуации напряженных отношений. По словам матери на ЭКГ был выявлен «приступ». Более точной информации нет. Напряженные отношения были связаны с процессом обучения. Появились выраженные трудности в усвоении материала курса физики и математики. Часто возникали конфликты с преподавателями. Снизилась успеваемость по точным дисциплинам, в гуманитарных по-прежнему был успешен, с удовольствием изучал историю, биологию. Посещал художественную школу, студию лепки.
