Кирилл Кошкин - Психопатологическая структура апатической депрессии
Социально-демографические показатели больных представлены в табл. 1.
Как видно, более половины пациентов (58 %) состояло в устойчивых партнерских отношениях (брак, гражданский брак), 55 % имели детей. При этом на содержании (пенсия или иждивение) находились 56 %, группа инвалидности была только у 10 %. Следует отметить высокий уровень образования: высшее и неоконченное высшее имели 70 % пациентов, достаточно высокий социальный статус у 46 % служащих.
Таблица 1. Социально-демографические показатели обследуемых больных (n=100)
Согласно критериям МКБ-10 состояние 10 больных оценивалось как биполярное аффективное расстройство, депрессивный эпизод (F 31.3), у 23 человек депрессивный эпизод (F 32), у 67 – реккурентное депрессивное расстройство (F 33). Распределение больных в зависимости от возраста начала заболевания представлено на рис. 1.
Рис. 1. Возраст начала заболевания обследуемых пациентов (n=100)
Основываясь на данных таблицы, можно заключить, что значительная часть наблюдавшихся депрессий начиналась в молодом возрасте: 49 % заболели до 30 лет и еще 21 % до 40 лет. 37 больных поступили в стационар впервые, 29 однократно госпитализировались, 14 – дважды, 20 – более трех раз.
Длительность заболевания на момент обследования составляла в среднем 40,9 + 10,0 месяцев, максимальная продолжительность – 198 месяцев (16,5 лет), минимальная – 3 месяца. Длительность заболевания различалась в разных возрастных группах, как представлено на рис. 2.
Наибольшая продолжительность депрессивного расстройства отмечена у пациентов старших возрастных групп: 4,6 лет в возрастной группе от 31 до 40 лет, 3,8 года в возрастной группе от 41 до 50 лет и 3,9 года в возрастной группе старше 50.
Рис. 2. Длительность заболевания у обследуемых пациентов
Распределение пациентов в соответствии с диагностическими категориями и в зависимости от длительности заболевания представлены в табл. 2.
Таблица 2. Распределение больных по диагностическим категориям в зависимости от длительности заболевания (n=100)
Как видно, большинство наблюдений относилось к реккурентному депрессивному расстройству, длительность которого не превышает 5 лет.
Впервые обратились за помощью в связи с депрессивным состоянием 37 человек, повторно – 63. Распределение пациентов по количеству госпитализаций в зависимости от возраста представлено на рис. 3. Из графика следует, что чаще всего лечились в стационаре пациенты старше 50 лет (в среднем четыре госпитализации) и пациенты от 31 до 40 лет (в среднем 3 госпитализации).
Рис. 3. Распределение больных по количеству госпитализаций в зависимости от возраста (n=100)
Количество госпитализаций и количество перенесенных эпизодов во всех возрастных группах различалось. В большинстве возрастных групп количество депрессивных эпизодов было больше числа госпитализаций. Лишь у пациентов старше 50 лет почти каждый эпизод приводил в стационар.
Как представлено на рис. 4, средняя длительность эпизода (в месяцах) различалась по возрастным группам. Наибольшая длительность эпизода была характерна для пациентов старше 50 (5,1 месяц), а также в возрастной группе от 21 до 25 лет (4,8 месяца).
На основании анамнестических данных мы оценивали наследственную отягощенность психическими и соматическими расстройствами у пациентов. Для этого информация о состоянии здоровья трех поколений (включая пациента) была дискретно кодирована по её наличию или отсутствию.
Рис. 4. Распределение пациентов по средней длительности эпизода (в месяцах) в зависимости от возраста (n=100)
В табл. 3 представлены данные о психическом здоровье в семьях пациентов. Как видно, чаще всего в семьях больных обнаруживались родственники с химическими зависимостями (40 % наблюдений) и аффективными расстройствами (28 %), реже – в 19 % случаев – невротические расстройства. Иногда психические расстройства были одновременно. В основном сочетались химические зависимости и аффективные расстройства.
Таблица 3. Частота встречаемости психических заболеваний у родственников пациентов (n=100)
Также была исследована отягощенность соматическими заболеваниями. Установлено, что в ряде случаев заболевания были сочетанными. Для семей пациентов наиболее характерны заболевания желудочно-кишечного тракта, встречавшиеся в 87 % случаев, а также поражения сердечно-сосудистой системы (40 %) и неврологические нарушения (30 %).
Манифестации депрессии в 72 наблюдениях предшествовали психотравмирующие факторы, распределение которых представлено на рис. 5.
Рис. 5. Распределение больных в зависимости от психотравмирующих факторов (n=72) (фактор; количество наблюдений; доля выборки)
В 39 % случаев депрессии предшествовали напряженные отношения, а в 33 % случаев – изменение социального статуса пациентов, при этом в 56 наблюдениях действовал какой-либо один фактор, а в 16 – отмечалось действие более одного психотравмирующего обстоятельства.
Анализ течения заболевания с использованием данных субъективного и объективного анамнеза позволил выявить закономерности формирования и динамики депрессий с апатическим аффектом. Дифференцированный клинико-психопатологический анализ проводился на примере изучаемой фазы, при этом учитывались характер ведущего депрессивного аффекта [Вертоградова, 1980] и гармоничность депрессивной триады (соответствие выраженности основных элементов депрессивной триады: идеаторного, моторного и аффективного компонентов) [Вертоградова, Волошин, 1983].
Согласно мнению большинства авторов, в клинической практике апатия, тоска и тревога находятся в динамической связи и имеют различную степень выраженности, но, как правило, на определенном отрезке времени один из компонентов преобладает [Вертоградова, 1980; Дмитриева, 1991; Зорина, 1996; Григорьева и др., 1997; Akiskal et al., 1989; Klein, 1990; Keller et al., 1983; Pies, 1988; Rouillon et al., 1992].
Проведенные исследования свидетельствовали, что степень выраженности аффективных компонентов различалась в зависимости от типа ДР (табл. 4).
Таблица 4. Степень выраженности аффективных компонентов в исследуемой выборке (n=100)
Выраженность компонентов депрессивного аффекта оценивалась с применением клинической карты оценки депрессии. Изучение психопатологической структуры депрессий с преобладанием апатии в структуре аффекта позволило выделить следующие подтипы:
Депрессия с преобладанием апатии в аффективной составляющей депрессивной триады – апатический подтип.
Депрессия с преобладанием апатии в аффективной составляющей депрессивной триады наряду с клинически значимыми тоскливыми включениями – апато-тоскливый подтип.
Депрессия с преобладанием апатии в аффективной составляющей депрессивной триады наряду с клинически значимыми тревожными включениями – апато-тревожный подтип.
Выделенные подтипы апатической депрессии, а также варианты течения подробно рассмотрены ниже.
4.2. Клиническая характеристика пациентов с апатическим подтипом депрессии
Данный подтип апатической депрессии отмечался в 59 наблюдениях: у 26 мужчин (44 %) и 33 женщин (56 %) Из них 3 наблюдения (5,1 %) квалифицировались как биполярное аффективное расстройство, 39 наблюдений (66,1 %) – как реккурентное депрессивное расстройство, 17 (28,8 %) – как депрессивный эпизод.
Таблица 5. Социальное и семейное положение пациентов с апатическим подтипом депрессии (n=59)
Возраст больных составил от 31 до 38 лет, средняя длительность заболевания – 39,1 + 9,7 месяцев, средний возраст начала заболевания – от 28 до 34 лет.
Социальное и семейное положение у значительной части пациентов было благополучным: 72 % работали или учились, 55 % состояли в браке (табл. 5).
На рис. 6 представлено распределение пациентов в зависимости от преморбидных особенностей личности, что позволило выделить характерные для данного подтипа черты.
Рис. 6. Особенности личности больных с апатическим подтипом депрессии (n=59)
Наиболее ярко проявлялись черты, присущие зависимым и тревожным личностям: избегание принятия как важных, так и незначительных решений в своей жизни и ощущение собственной беспомощности и несостоятельности наряду с повышенной потребностью участия других людей в их жизни, которые могут отказать в своем расположении и помощи.
У большинства больных проявлялись нежелание вступать в контакт с людьми без гарантии их позитивного отношения, отсутствие ясных и определенных представлений о себе и о своих личностных границах, неуверенность в себе, компенсаторные стремления к совершенству в любой деятельности без четких представлений о желаемом результате. Невозможность достижения поставленных целей приводила таких пациентов к стремлению отгородиться от эмоциональных, социальных и других контактов, усилению избегания принятия решений, увеличению зависимости от людей ближайшего окружения.
