Олег Сыропятов - Интервальная психопатология
Кластерный анализ патопсихологических феноменов показал информативную неоднородность выделенных расстройств (Сафуанов Ф.С., 1989). Сравнительный анализ результатов показал, что данные экспериментально-психологического исследования наиболее информативны при дифференциальной диагностике между шизофренией и органическим поражением головного мозга и наименее – при разграничении шизофрении и психопатии.
§ 1.10. Инструментально-лабораторные исследования в психиатрии
В настоящее время лабораторные исследования в психиатрии играют важную роль. Они помогают поставить диагноз, повысить его надежность и контролировать лечение. Стандартное медицинское обследование в психиатрической клинике проводят для выявления сопутствующих заболеваний, в целях контроля за основными функциями организма и оценкой степени органического поражения головного мозга.
Инструментальные методы диагностики
Электроэнцефалография (ЭЭГ) позволяет охарактеризовать биоэлектрическую активность головного мозга. ЭЭГ используется для выявления органических заболеваний головного мозга и является специфическим методом для обнаружения припадков, объемных процессов и энцефалопатии.
Компьютерная томография (КТ) позволяет получить изображение большинства повреждений, превышающих 0,5 см в диаметре. Кроме того, можно определить размер желудочков и их смещение, так же как и смещение субарахноидального пространства. Можно также увидеть мозговую кору и базальные ядра. Однако некоторые повреждения нельзя увидеть при КТ, поскольку плотность поврежденных тканей не отличается от плотности здоровых. Сканирование с помощью КТ применяют при деменции, опухолях, абсцессах, гематомах, ишемии, геморрагиях, атрофиях. Увеличение латеральных желудочков мозга, определяемое с помощью КТ, частое явление при шизофрении.
Ядерно-магнитно-резонансное (ЯМР) исследование позволяет получать изображение пространственного образа. Этим методом можно выявить не только анатомические дефекты, но и судить о биохимической структуре ткани головного мозга. ЯМР позволяет обнаружить повреждения, невидимые при других методах анализа, и демиелинизи-рующие заболевания.
Полисомнография – это комплекс исследований, включающих электроэнцефалограмму (ЭЭГ) и электромиограмму (ЭМГ). Они часто делаются вместе с тестами на заболевание полового члена, насыщение крови кислородом, измерением температуры тела, исследованием моторики, кожно-гальванической реакции и кислотности желудка. Эти исследования важны при целом ряде патологических состояний, таких как бессонница, ночная миоклония, ночное апноэ, энурез, сомнамбулизм, припадки, импотенция, головные боли сосудистого характера и депрессия.
Лабораторные исследования
Исследование функции щитовидной железы
Для изучения функции щитовидной железы используется несколько тестов: тест на тироксин (Т4). Свыше 90 % Т4 связано с протеинами сыворотки, что важно для тиреотропного гормона и клеточного метаболизма. Другие показатели функции щитовидной железы характеризуют индекс свободного Т4, захват трийодтиронина и общее количество трийодтиронина в сыворотке. Эти тесты используются для исключения гипотиреоидизма, что может иметь место при депрессиях.
Тест на подавление дексаметазона
Тест на подавление дексаметазона используется для подтверждения диагноза депрессии с меланхолией или эндогенной депрессии. Чувствительность дексаметазонового теста – 90 % по сравнению с контролем и 27 % по сравнению с пациентами, имеющими другие психические расстройства.
Тесты на почечную недостаточность
Клиренс креатинина позволяет выявить нарушения со стороны почек. При лечении литием иногда возникают нарушения функции почек, поэтому рекомендуется исследовать креатинин в сыворотке крови.
Кроме вышеперечисленных исследований, при психических расстройствах применяются все общепринятые медицинские исследования.
§ 1.11. Методы стандартизации диагноза и количественной оценки состояния психически больных
.
Сложность исследуемых в психиатрии феноменов и специфика клинического метода, когда и регистрация, и квалификация расстройств определяются в основном субъективным опытом и концепциями клинициста, представляют большие трудности на пути создания объективизированной системы изложения психиатрических данных. Эти трудности возрастают еще и в связи с неизбежным разнообразием взглядов на природу и качественные характеристики не только целостных нозологических единиц, но и на понятия отдельных симптомов вплоть до сложности разграничения в некоторых случаях психического здоровья и нездоровья. После появления в психиатрии методов активной терапии в 30-х годах и особенно психофармакологических средств в 50-х годах XX века, а в дальнейшем в связи с быстрым развитием международных контактов психиатров возникла необходимость в стандартизации диагностики и точной оценке психопатологии в динамике. Стали разрабатываться многочисленные поведенческие, психологические и психиатрические шкалы, опросники и другие «инструменты» для стандартизации и количественной оценки психопатологических явлений и других видов наблюдающихся у больных расстройств (например, побочных явлений терапии, включая соматические и неврологические осложнения). Потребность создания объективизированной системы изложения и оценки клинических данных стала особенно актуальной при внедрении в клиническую психиатрию методов математического анализа, которые позволяют обнаружить внешне скрытые связи и зависимости внутри групп признаков, статистические закономерности в популяционных исследованиях, выявить наиболее значимые особенности патологического процесса. Математическая обработка требует создания, прежде всего, адекватного «инструмента» регистрации, оптимально характеризующего состояние больного. Таким «инструментом» является набор признаков, который должен соответствовать ряду требований, например, таких, как максимальная информативность (признаки должны относиться к определенному заболеванию и адекватно характеризовать его), максимальная надежность (признаки должны обнаруживаться преимущественно при данной болезненной картине), достаточная различительная способность (признаки должны помогать дифференцировать данное искомое заболевание от ряда других состояний), а также доступность и краткость в измерении при достаточно дифференцированных количественных градациях (каждый признак должен быть квантифицирован). Наиболее распространенным и практически удобным методом стандартизации в психиатрии явился метод создания так называемых оценочных шкал (рейтинговых шкал или шкал суждения). Подобная шкала представляет собой ряд характеристик (симптомов или признаков), которые охватывают определенный диапазон психопатологических явлений. Каждая характеристика в шкале имеет несколько градаций, выраженных в описательных терминах (глоссариях) и/или в баллах, отражающих количественные параметры признака. Принципиальным аспектом создания оценочных шкал является определение задач, которые могут быть разрешены при их помощи. Цели применения таких шкал следующие:
1) классификация вариантов состояний или синдромов внутри группы расстройств; при этом исходная группа может быть диагностически определенной или смешанной (в последнем случае ставится цель диагностической дифференцировки);
2) выявление корреляций с биологическими и генетическими показателями;
3) выявление динамики психических расстройств в связи с различными терапевтическими воздействиями;
4) определение прогностически значимых показателей. В настоящее время условно можно выделить: а) шкалы широкого диапазона с охватом признаков многих состояний, применяемых в диагностических целях; б) шкалы для оценки отдельных синдромов, групп расстройств. Они оперируют большим набором признаков, целенаправленно ограниченных одним или несколькими симптомами, синдромами, состояниями или даже нозологией. Это наиболее распространенный тип шкал. В зависимости от содержания набора признаков выделяют шкалы для оценки аффективных расстройств, психотических состояний, отдельных синдромов (например, тревоги, депрессии), отдельных нозологических форм (шизофрении, неврозов, наркомании и др.); в) стандартизованные системы описания истории болезни, которые представляют собой совокупность шкал и опросников по оценке анамнеза, статуса, динамики социальных и профессиональных показателей. В связи с разнообразием психиатрических шкал единой их группировки, тем более систематики, не существует. Более того, с одной стороны, такие шкалы почти сливаются с некоторыми психологическими шкалами, а с другой – с социологическими опросниками. Сходство психиатрических и психологических шкал может быть продемонстрировано таким широко и относительно давно используемым методом, как тест Векслера для оценки развития интеллекта у детей и взрослых [Wechsler D., 1949, 1958], и недавно созданной нейропсихо-логической шкалой количественной оценки степени выраженности составляющих психической деятельности для выявления мягкой деменции, разработанной в Научном центре психического здоровья РАМН И.Ф.Рощиной (1993, 1998). В этом же смысле может быть, упомянут и личностно-ориентированный опросник MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory), широко используемый в психиатрии, особенно в области пограничной психиатрии. Близость же психиатрических шкал к соответствующим социологическим «инструментам» достаточно четко выступает в шкале ВОЗ (WHO Quality life scale), предназначенной для оценки качества жизни психически больных.
