Олег Сыропятов - Интервальная психопатология

Олег Геннадьевич Сыропятов, Наталия Александровна Дзеружинская

Интервальная психопатология: пособие для врачей и психологов

Украинская военно-медицинская академия Национальный медицинский университет им. А. А. Богомольца Восточно-европейская академия психотерапии им. Принца А. П. Ольденбургского

Киев

Издатель А. Т. Ростунов

Рецензенты:

Солдаткин В. А. – д.м.н., профессор, зав. кафедрой психиатрии и наркологии Ростовского н/Д медицинского университета РФ;

Часть I Дескриптивная позитивистская психиатрия

Введение

Общая психопатология является основой психопатологической диагностики. Глобализация всех сфер жизни в современном обществе приводит к частичной утрате достижений национальной культуры и науки. Это явление затрагивает и психиатрию. Тщательные описания психопатологических расстройств подменяются диагностическими шаблонами и схемами, в которых невозможно учесть все индивидуальные феноменологические особенности расстройств психического здоровья. Сущность в таких случаях не раскрывается, а исследователь (врач) довольствуется лишь представленным явлением, которое сравнивается с описанными в статистических номенклатурах описаниями психических и поведенческих расстройств. Методологическая ущербность такого подхода приводит не только к значительным экономических затратам, но и лишает врача его гуманитарной функции – облегчать страдания пациента с учётом личности больного и своеобразия течения болезни. Результатом формализации медицины является утрата уважения к личности врача, его обезличивание, а в психиатрии подмена специалистов по психопатологии – врачей-психиатров «клиническими психологами», имеющими гуманитарное образование и не учитывающими биологическую составляющую болезни.

Процессы, происходящие в современной психиатрии, неминуемо приводят к деградации специальности, что уже сейчас отражается в негативном отношении общества к психиатрам и малой эффективности психиатрической науки.

Интервальный подход – оригинальное направление отечественной философии, основателями которого являются два философа – Феликс Васильевич Лазарев и Михаил Михайлович Новоселов. Их первая совместная статья была написана в 1960 г. специально для журнала «Вопросы философии» и в то время, к сожалению, не была опубликована. Оба они начинали с логико– методологического представления интервального подхода, но позднее Ф.В.Лазарев эволюционировал в сторону онтологического и антропологического представления идей интервального подхода, в то время как М.М.Новоселов на протяжении своей творческой эволюции остался приверженцем более логического представления и развития идей интервальности.

В общем случае интервальный подход можно понимать как методологию определения границ тех или иных понятий или состояний. В его рамках предполагается, что каждая сущность имеет свой интервал бытия или определения, только в рамках которого эта сущность такова.

Нашим концептуальным подходом в психиатрии является интервальная методология, разработанная в философии науки. Эта методология не отбрасывает прежние знания, а интегрирует их с новыми научными достижениями. Применяя этот подход в психопатологии можно выделить следующие интервалы: 1) интервал дескриптивной позитивистской психиатрии, описывающий психопатологические явления (Э. Крепелин, A.B. Снежневский, A.C. Титанов); 2) интервал феноменологической и функциональной психиатрии (К. Ясперс, В.Д. Менделевич, М. Люшер); 3) интервал психодинамической психиатрии (3. Фрейд, К.-Г. Юнг).

Использование только одного интервала – «токсона», как это представлено в современной психиатрии (МКБ-10/11. DSM-V), ограничивает понимание сущности психического расстройства и приводит к неэффективному лечению.

Следующие методологические сомнения связаны с тем, что психические расстройства не являются «застывшими» явлениями, а развиваются во времени, т. е. являются «динамичными». Структурно-динамический подход в психиатрии, разрабатывавшийся школой A.B. Снежневского, подтверждён многолетней клинической практикой. Отказ от достижений отечественной науки и увлечение «современной» западной психиатрией, которая присваивает себе международный статус, приводит к мнимому открытию истин психиатрии, которые ярко и образно описаны в «устаревших» отечественных учебниках психиатрии.

Кроме того, усилия психиатров, направленные на доказательства «научности психиатрии» приводят к подмене психопатологических понятий и описаний на психологические, полученные в результате стандартных психометрических измерений с использованием психологических тестов с заданными параметрами и ожидаемыми результатами. Иногда полученные результаты отвечают поговорке «гора родила мышь», поскольку использованные методы диагностики заимствованы из другой науки – психологии.

Исследователями-психиатрами не учитывается системный характер предмета исследования. «Био-психо-социальная» модель психиатрии в этом случае становится не более, как метафора, заменяющая изучение глубинных петлеобразных процессов самоорганизации систем в природе и обществе.

Таким образом, согласно интервальному подходу, возможны несколько моделей общей психопатологии. Наиболее распространённой «классической» моделью является дескриптивная модель, которая нередко дополняется феноменологическими или психодинамическими понятиями, требующими дополнительных разъяснений.

Надеемся на то, что интервальный метод окажется полезным в овладении начинающими врачами и психологами одного из важных направлений в науках о психическом здоровье – общей психопатологии.

Раздел I Категории психического здоровья (нормы) и психического расстройства (болезни). Психические состояния и синдромы психических расстройств. Классификации МКБ-10/11 и DSM-IV-TR/V

§ 1.1. Категории психического здоровья

В мировой научной литературе насчитывается более 80 определений понятия «здоровья». Известное положение Устава Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) о том, что «здоровье – это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезни или физических дефектов» представляется исчерпывающим в теоретическом плане, однако сложно для практического применения в связи с отсутствием чётких критериев понятия «полное благополучие». Уточняя формулировку ВОЗ, Б.С. Положий (1998) даёт следующее определение: «Психическое здоровье – это такое состояние психики индивида, которое характеризуется цельностью и гармоничностью всех психических функций организма, обеспечивающих чувство субъективной психической комфортности, способность к целенаправленной осознанной деятельности и адекватные с учётом этнокультуральных критериев формы поведения». Понятие «болезни» представляет собой теоретический конструкт, общую абстрактную модель, служащую для того, чтобы определить необычные и необъяснимые изменения у человека и, тем самым, якобы, понять эти изменения. Абстрактные модели, по определению Куна, называются «парадигмами» конструктами, позволяющими организовывать исследование отдельных проблем. В медицине такой парадигмой является концепция «болезни». Модель «болезни» формирует нозоцентрическое представление о психическом здоровье и предполагает цепочку причин и следствий: 1) причины болезни (биологические, психологические, социальные); – 2) болезнь (патологические изменения, дефект в индивиде); – 3) плохое самочувствие (жалобы, симптомы, данные осмотра); – 4) следствие болезни (роль больного и ограничения нормального ролевого поведения). Для применения модели болезни необходимо сравнение с «нормой». Однако само понятие «нормы» имеет несколько аспектов. Это: 1) статистическая норма (аномальное – значит необычное); 2) идеальная норма (аномальное – значит не соответствующее идеалу); 3) социальная норма (аномальное – значит отклоняющееся); 4) субъективная норма (аномальное – значит неподходящее для индивида); 5) функциональная норма (аномальное – значит вредное).

Энциклопедический словарь медицинских терминов (1982) даёт следующее определение болезни: «Болезнь – это жизнь, нарушенная в своём течении повреждением структуры и функций организма под влиянием внешних и внутренних факторов при реактивной мобилизации в качественно своеобразных формах его компенсаторно-приспособительных механизмов; болезнь характеризуется общим или частичным снижением приспособительности к среде и ограничением свободы жизнедеятельности больного». В процессе оценки состояния человека как «психического расстройства», как правило, учитываются разные нормы. Спонтанное суждение о каком-то наблюдаемом изменении в поведении или переживаниях как о «патологическом» обычно продиктовано субъективным впечатлением, что «это уже ненормально» (субъективная норма). Когда суждения выносятся специалистами – психиатрами и психологами, то дополнительно привлекаются социальные нормы, статистические нормы и функциональные нормы. Так, определение психического расстройства по существующим системам классификации, МКБ-10/11 ВОЗ или DSM-IV-TR/V Американской психиатрической ассоциации опирается на следующие моменты: 1) определённые типы поведения не должны превышать некую, как правило, статистически установленную частоту, например, при паническом расстройстве – не более трёх панических атак за четыре недели;. 2) другие типы поведения социально не приемлемы, например некоторые сексуальные ориентации, диагностируемые как парафилия (только в том случае, если от этого страдает сам индивид – субъективная норма, или если он причиняет страдание другим – социальная норма); 3) состояние рассматривается как дисфункциональное и поэтому наносящее ущерб индивиду, например нарушение эрекции дисфункционально в плане сексуального удовлетворения и возможности оплодотворения. Современные системы классификации немало способствовали объективности и надёжности клинической постановки диагноза, как это понимается с позиции сциентизма.