Кирилл Кошкин - Психопатологическая структура апатической депрессии
При этом отмечается, что негативные расстройства не являются аналогом шизофренического дефекта и могут быть обратимыми. К негативным аффективным синдромам при депрессии относятся алекситимия, ангедония и апатия, к позитивным – гиперестетические психопатологические расстройства (катестетический, голотимный и кататимный аффекты), а их соотношение определяет синдромологическую характеристику аффекта в витальном, соматопсихическом и личностном регистре.
Результаты специального изучения структуры депрессивного аффекта в работах Б. Б. Саленко и В. М. Волошина свидетельствуют о правомерности суждения о его неоднородности, в частности, необходимости учета тревожных и апатических компонентов для ранней диагностики и выбора метода терапии. Обоснованность подобного привлечения внимания к неоднородности депрессивного аффекта находит подтверждение при анализе литературных данных.
Как бы ни отличались взгляды исследователей, все они в конечном итоге говорят о депрессии как синдроме. На патопсихологическом уровне это находит отражение в расстройствах познавательно-мотивационных процессов – снижении уровня работоспособности и активности.
Подходы к дифференциации депрессий могут быть совершенно различными и отвечают, как правило, определенным задачам. Не решая вопрос фундаментально, большинство исследователей подходят к классификации депрессий прагматически. Исходя из этого, они говорят о нозологической, синдромологической, терапевтической, патогенетической и иных классификациях. Некоторые проблемы оказываются тесно взаимосвязанными. Так, изучение патогенетических основ требует предельно точного определения предмета исследования: структуры депрессии или ее нозологической отнесенности. Следует заметить, что депрессия была и, в известной степени, остается ядром споров о нозологических классификациях. Ей принадлежит одно из ведущих мест в проблеме единого психоза, обоснованности выделения депрессивного невроза и т. д.
В исследовании, посвященном сравнительной оценке аффективных расстройств среди европейских психиатров и проведенном Р. Кенделлом, П. Пишо и М. фон Гранахом, были выявлены значительные различия в нозологической классификации депрессии. Обнаружено, что депрессивные психозы в два раза чаще диагностируются в Англии, чем во Франции (ФРГ занимает промежуточное положение). То же относится к МДП и депрессивным неврозам, в то время как диагноз инволюционной меланхолии чаще ставится в ФРГ и Франции, а реактивной депрессии – во Франции.
Апатия не является специфичным симптомом, характерным для какого-то одного круга расстройств. В разной степени выраженности она может проявляться при:
– органических расстройствах в качестве симптома или самостоятельного синдрома (болезнь Альцгеймера, синдром передней доли, последствия инсульта и ЧМТ, дегенерация лобных долей, ВИЧэнцефалопатия, фокальные медиафронтальные повреждения, поражение левой лобной доли, поражение левого таламуса);
– шизофрении;
– невротических, личностных расстройствах;
– аффективных расстройствах;
– эмоционально-гиперестетических расстройствах;
– отсутствии психопатологии.
Следует отметить, что значительную представленность тревоги и возможность апатических элементов в структуре выделенных циркулярных депрессий отмечал еще Э. Крепелин, об апатическом варианте циклотимии писал Ю. В. Каннабих.
Неоднородность аффективных нарушений в депрессии отмечают и современные авторы. М. Рот и другие исследователи подчеркивают, что существует несколько типов депрессий и считают необходимым дифференцировать тревожную депрессию и депрессивную тревогу.
Выделение ведущего аффекта как основного показателя типа депрессии позволяет подойти к решению ряда вопросов. Прежде всего, как показывают проведенные исследования, имеются определенные корреляции собственно аффективных и иных компонентов синдрома. Оказывается, что тоска и апатия в наибольшей степени отражают сущность депрессии как торможения и соответствуют чисто аффективному уровню поражения. Появление тревоги свидетельствует о включении личностных регистров как допсихотического, так и психотического уровня. При этом отмеченные закономерности сохраняются на разных уровнях психического расстройства от невротического до психотического.
3.4. Дисгармоничность и диссоциированность триады апатических синдромов
Большое внимание уделяется поиску возможных корреляций между аффективными компонентами и другими элементами депрессивного синдрома – идеаторными и моторными нарушениями. О. П. Вертоградовой и В. М. Волошиным введены понятия гармоничного, дисгармоничного и диссоциированного варианта депрессивной триады с учетом различного соотношения между ведущим аффектом, идеаторным и моторным компонентами депрессивной триады [Вертоградова, Волошин, 1983]. Гармоничный аффект характеризовался соразмерностью аффективных, идеаторных и моторных расстройств; дисгармоничный выделялся при нарушении пропорции между выраженностью доминирующего аффекта и степенью выраженности соответствующих ему идеаторных и моторных нарушений; диссоциированный – при несоответствии между типом ведущего аффекта и сопутствующих ему идеаторных и моторных нарушений.
Б. Б. Саленко обращается к изучению феноменологии депрессивного аффекта, под которым понимает характерное для депрессивных больных настроение, особенности чувствования, переживания и выражения ими своего эмоционального состояния [Саленко, 1980]. Автор считает, что если внешние признаки депрессии (облик больных, их поведение, некоторые сомато-вегетативные проявления) трактуются в литературе однозначно, то собственно переживания, их содержательная сторона привлекали мало внимания. С учетом этого обстоятельства в исследовании Б. Б. Саленко главное внимание уделяется особенностям самоотчета больных как характеристикам, дающим наилучшую возможность для проникновения в депрессивные переживания.
В данном исследовании Б. Б. Саленко при изучении 65 больных психиатрической клиники (из них 30 страдали шизофренией, 19 – маниакально-депрессивным психозом, 5 – органическим заболеванием головного мозга с депрессивным синдромом, у 11 была психогенная депрессия) показал, что во всей группе обследованных больных обязательным являлось наличие какого-либо варианта депрессивного синдрома различной степени выраженности.
В свете вышеизложенного следует отметить дисгармоничность и диссоциированность апатической триады, проявляющейся в моторных, идеаторных и аффективных компонентах. Установлено, что больные при расспросе самостоятельно предъявляют довольно однообразные жалобы на чувство тоски, подавленности, плохое настроение, волнение, тревогу, беспокойство, отсутствие интереса к окружающему, отсутствие желания заняться чем-либо, препятствующее выполнению зачастую даже самых элементарных обязанностей и т. п. В тяжелых случаях больные говорят о «душевной боли», «душевной тоске». В ряде случаев, особенно при соматической патологии, больные не предъявляют жалоб на снижение или существенное изменение настроения, что можно объяснить массивным характером иной симптоматики, мнением больных, что их соматическое страдание не может не ухудшить настроение, что «плохое настроение естественно» и, следовательно, жаловаться на него не следует. В случаях глубокой идеаторной заторможенности, а также при тревожной ажитации спонтанное предъявление жалоб, их яркость и разнообразие также уменьшаются.
3.5. Соматовегетативные проявления апатических расстройств
В последние десятилетия во всем мире отмечается возрастающий интерес к изучению депрессивных состояний, что может быть связано как с увеличением числа больных депрессиями, так и выделением «скрытых», «маскированных», «вегетативных», «соматизированных» депрессий, тенденцией к «соматизации депрессивных синдромов» [Kielholz, 1973].
На тесную взаимосвязь изменений телесного чувствования и «душевной подавленности» указывал еще В. Гризингер [Griesinger, 1837]. Значимость этих взаимоотношений подчеркивали К. Вернике, В. М. Бехтерев, Ф. Диль, Э. Дюпре, П. Камю, Э. Крепелин [Wernicke, 1900; Бехтерев, 1902; Diehl, 1904; Dupre, Camus, 1907; Kraepelin, 1910].
Е. Kretschmer одним из первых теоретически обосновал неразделимость ощущений и эмоций в телесном чувствовании. Значительная роль в подтверждении единства протопатических ощущений и аффективности принадлежит М. И. Аствацатурову, выдвинувшему концепцию койнестопатии [Аствацатуров, 1937].
В клинической психиатрии накопилось много фактов, свидетельствующих о том, что аффективные расстройства, в частности тревожного полюса, сопровождаются теми или иными соматопсихическими ощущениями. Ряд исследователей уделили значительное место телесным ощущениям при описаниях аффектов тревоги и страха [Поляков, 1990; Смулевич, 2003].
