Оливер Сакс - Мигрень
27
Мне случилось как-то раз обсуждать этот предмет с коллегой, зоологом, который сразу узнал нарисованную мной мерцающую скотому и сказал: «У меня такое часто бывало в молодости, особенно по ночам. Я восхищался цветом и движением пятна – оно напоминало мне красивый раскрывающийся цветок. За этой картиной никогда не следовала головная боль и вообще не было никаких других симптомов. Я думал, что все видят такие вещи – мне никогда не приходило в голову, что это “симптом” какой-то болезни».
28
Целый ряд наблюдавшихся мною больных, много лет страдавших приступами классической мигрени, перестали страдать в периоды приступов головной болью, несмотря на то что не получали по этому поводу никакого специфического лечения. Подозреваю, что такое изменение в течении мигрени связано с внушением или явилось следствием моего повышенного интереса к симптоматике ауры при несколько меньшем интересе к компоненту головной боли.
29
Недавно терминология была изменена, и теперь классическая мигрень называется мигренью с аурой, а простая мигрень – мигренью без ауры. Некоторые исследователи (Олесен и др., в Дании) считают, что между двумя типами мигрени есть существенная разница, касающаяся гемодинамики в сосудах головного мозга, но большинство ученых склоняется к мнению, что ни в эпидемиологическом, ни в клиническом, ни в патофизиологическом аспекте между классической и простой мигренью нет особой разницы (см. Рэнсон и др., 1991). У многих больных случаются приступы и того и другого типа, а иногда приступы сопровождаются сильным зрительным возбуждением в отсутствие ауры. Такие приступы считают промежуточными.
30
Читаем у Гоббса: «То, что не является телом, не является частью вселенной… и так как вселенная – это все… а то, что не является телом, является ничем и не существует нигде» («Царство тьмы»).
31
Поучительный пример «ложной наследственности» приводит Фридман, указывающий, что не только 65 процентов больных мигренью, но и 40 процентов больных с головной болью напряжения указывают на семейный характер своих симптомов, которые наблюдались и у близких родственников. Никто и никогда не предполагал (и едва ли предположит в будущем), что головная боль напряжения передается по наследству, но она часто возникает у больных, которые, если можно так выразиться, усваивают семейный «стиль жизни».
32
Во время правки рукописи книги я наблюдал одного больного с гемиплегической мигренью. Четверо братьев и сестер, один из родителей, дядя и двоюродный брат страдали гемиплегической мигренью.
33
«На одном конце этого диапазона находятся те, о ком можно сказать: “Эти люди заболеют независимо от того, что с ними произойдет, независимо от того, что они будут переживать… На другом конце располагаются те, кому можно вынести противоположный вердикт – они, несомненно, избежали болезни, если жизнь не обременила их такой тягостью. Промежуточные случаи обусловлены сочетанием большего или меньшего числа предрасполагающих факторов… с большим или меньшим числом факторов повреждающих”» (Фрейд, 1920).
34
Подобные чувства часто выражают больные с маниакально-депрессивными состояниями. Характерные для этого страдания циклы проявляются не только регулярными изменениями телесного состояния, они также характеризуются, если можно так выразиться, «моральной цикличностью». В маниакальной стадии больных никогда не терзает совесть, но муки ее, доходящие до степени ненависти и отвращения к себе, до тяжких самообвинений начинаются у больного в депрессивной стадии. Больные рассматривают депрессию как расплату за манию. Точно так же жертвы мигрени рассматривают сильную головную боль как расплату за длительный светлый промежуток.
35
Возможно, самый показательный пример такого рода – это невосприимчивость, наступающая у больных после окончания кластерной головной боли. Во время приступа больные становятся чрезвычайно чувствительными к алкоголю; однако после завершения кластера они могут принимать алкоголь без всякого вреда. О приближении следующего кластера можно судить по тому, что у больного восстанавливается повышенная чувствительность к алкоголю и его прием вызывает небольшую головную боль за какое-то время до начала спонтанного кластера.
36
Подобная смешанная совокупность разных возбуждающих обстоятельств способна провоцировать множество аналогичных реакций, например сенную лихорадку. Как в этой связи писал о себе Сидней Смит: «Слизистые оболочки до того раздражительны, что свет, пыль, возражение, нелепое замечание, косой взгляд – да все что угодно – заставляют меня чихать».
37
этой связи волей-неволей вспоминаются многие еще более странные и уникальные ситуации и условия, которые, как полагают, могут спровоцировать приступ мигрени. В таких случаях извращенная истинная органическая чувствительность имитируется тем, что Лайвинг назвал бы «патологической привычкой», то есть, по сути, условным рефлексом. Можно при этом вспомнить больных «розовой лихорадкой», у которых контакт с бумажной розой вызывает неудержимый приступ чихания.
38
Нередко больные видят ауру во сне, либо ауры явно или скрыто вплетаются в ткань сновидения. Всегда очень важно поинтересоваться, переживает ли больной такие сновидения. Личный опыт я описываю в книге «Опорная нога», а также обсуждаю этот вопрос в статье «Неврологические сновидения» (MD Magazine, февраль 1991).
39
Прекрасный пример мигрени, провоцируемой перемежающейся зрительной стимуляцией, приведен в одной из историй болезни Лайвинга, где описан пациент, у которого приступы мигрени возникали только при виде падающего снега.
40
После окончания первоначального варианта рукописи мне посчастливилось осмотреть пациента (история болезни № 75, приведенная в главе 3), у которого мигренозные парестезии в сочетании с другими симптомами ауры вызывались резонансом повторяющихся с определенной частотой тактильных раздражений.
41
В таком лечении, как и во многих других случаях ведения пациентов с мигренью, важно подчеркнуть его моральную подоплеку. Сидней Смит, страдавший сенной лихорадкой, подчеркивает аскетический характер лечения: «…Я сам должен заботиться о себе, и эта забота заключается в том, что я не ем то, что мне нравится, и не делаю ничего, что мне хочется делать».
42
Можно привести бесчисленное множество примеров таких самоподдерживающихся симптомов, проявляющихся реверберацией стимулов и ответов или устойчивым антагонизмом между ними – что-то вроде физиологического эха. Подходящий пример – паркинсонический тремор (реверберация) и паркинсоническая ригидность (устойчивый антагонизм). Во всех подобных случаях надо думать – как при самоподдерживающейся мигрени – об инерции и моменте.
43
Типичный пример такого периферического вегетативного взаимодействия – гастроколический рефлекс – опорожнение кишечника в ответ на наполнение желудка. Этот универсальный утренний рефлекс опосредуется не центральными механизмами, а прямой передачей сигнала от желудка к кишечнику, «симпатией» между этими двумя отделами пищеварительного тракта.
44
История истерии дает нам множество примеров того, как происходит слияние ожиданий и симптомов. Так, принадлежавшие Шарко описания истерии способствовали массовому появлению этих симптомов у больных. После смерти Шарко и изменения врачебных взглядов на истерию изменилась и симптоматика этой болезни.
45
Совсем недавно, во время работы со специалистом по ЭЭГ П.К. Кароланом, мне посчастливилось наблюдать ЭЭГ, снятую у двух больных – однояйцовых сестер-близнецов – во время тяжелой мигренозной ауры со скотомами. В обоих случаях мы видели массивное замедление электрической активности до диапазона дельта-волн (1–3 Гц), ограниченное затылочными электродами. Аномалия исчезла спустя несколько минут после исчезновения скотом и восстановления зрения.
46
До сих пор мы обращали все наше внимание на формальные и клинические взаимоотношения между короткими мозговыми реакциями и пароксизмами. Рассмотрение разницы между этими реакциями и длительными реакциями выходит за рамки настоящего исследования. Речь, в частности, идет об аффективных и кататонических кризах, хотя на рис. 9 мы показали их неразрывную связь с мигренью, эпилепсией и т. д. Читатель может найти у Блейлера описание переходных кризов в этой пограничной области (которая дополняет пограничную область Говерса) и его заключение (Dementia Praecox, стр. 178) о том, что «…существует непрерывная шкала переходов от истинно органического мозгового криза к ажитированному состоянию». Подобную же непрерывность можно обнаружить и в случае состояний заторможенности: показательная история болезни была представлена Пьером Жане (1921). В ней он описал больного с периодическими пароксизмальными расстройствами сознания в форме более или менее длительных приступов потери сознания. Кульминацией этих приступов стала утрата сознания на пять лет, в течение которых больной находился в состоянии летаргии.
