Ирина Малкина-Пых - Справочник практического психолога
• мой психотерапевт сказал, что я должен думать о прекращении психотерапии;
• у меня нет времени или денег для продолжения;
• или…
Психотерапевт уважает желания клиента, какими бы они ни были, однако его долг – разобраться, действительно ли клиент принял решение о прекращении психотерапии или только ищет для него основания.
Высказанное клиентом намерение может быть обусловлено случайными внешними обстоятельствами, влиянием других людей, сопротивлением, трансфером, контртрансфером, поэтому важно исследовать основания его возникновения. Так, если сеансы становятся бессодержательными, клиент устает, становится невнимательным, забывает о домашних заданиях, говорит, что хотел бы прекратить психотерапию, это может быть проявлением сопротивления, которое необходимо проработать, обсудив с клиентом его проявления и мотив. Завершение психотерапии – длительный процесс, который может длиться больше месяца, если сама психотерапия длилась около года. Особое внимание ему уделяют представители школ, где взаимоотношения участников психотерапии рассматриваются как важный терапевтический фактор (например, психоаналитики).
Одним из условий успеха психотерапии является оговаривание ее пределов (пусть и в самом общем виде) в начальный период лечения. Они должны быть обсуждены не во временном измерении, а в содержательном. Уже на первых сеансах обсуждаются основания, вырабатываются критерии для принятия решения об окончании лечения. Клиента предупреждают о сложной динамике психотерапии, трудностях, с которыми он может столкнуться, чем снижается вероятность досрочного прекращения лечения. Эффективные взаимоотношения в ходе работы препятствуют зависимости от терапевта, фокусировка на промежуточных результатах также готовит участников терапии к взвешенному и обоснованному решению. В завершающей фазе выясняется, что изменилось в ходе психотерапии, в каких аспектах. Если в чем-то изменения не достигнуты, проясняются причины. Обсуждается, каким образом осуществляется перенос достигнутого в психотерапии на действия и отношения вне ее.
Психотерапия прекращается, если клиент достиг независимости, принимает ответственность за свои проблемы, видит их и может решать без профессиональной помощи психотерапевта.
Существует одна истина, которую многие терапевты уже познали, но на публике упоминают о ней нечасто. Несмотря на то что требуется много лет практики с тысячами клиентов, чтобы открыть ее, большинство терапевтов отказываются обсуждать ее в своих книгах, писать о ней в своих журналах или упоминать в разговоре с коллегами. Это один из самых прискорбных и печальных аспектов работы терапевта и одна из основных причин стресса для многих профессионалов в области психического здоровья.
Что же это за истина? Все просто: клиенты не меняются до тех пор, пока они не будут вынуждены сделать это. Болыпин-ство клиентов, даже если и меняются, делают это очень болезненно и маленькими шажками, многие продолжают страдать из-за своей проблемы, пока какой-нибудь кризис не заставит их сделать выбор. Даже во время кризиса клиенты будут оттягивать выбор до последнего и до последнего будут избегать выбора, связанного с изменениями. Они будут отсрочивать неизбежное до тех пор, пока абсолютно, однозначно не смогут от этого уйти. Это грустно, потому что заканчивается дополнительной длительной эмоциональной болью и бессмысленной тратой времени.
Клиенты могут прибегать к различным типам саботажа.
• Косвенная выгода. Внешнее подкрепление поддерживает убеждения клиента. «Легче ничего не менять».
• Социальная поддержка. «Людям не понравится, если я изменюсь».
• Противоречие ценностей. Неизменность в иерархии ценностей клиента занимает верхнее положение. «Было бы неправильно изменяться».
• Внутренняя согласованность. Прежнее поведение связано со столькими вещами, что его пересмотр потребует изменения всей жизни клиента. «Цена изменения слишком велика».
• Защита. «Изменяться опасно».
• Соперничество. «Я не позволю никому указывать, что мне делать».
• Зависимость. «Если я изменюсь, вы мне будете не нужны».
• Волшебное исцеление. «Чтобы измениться, мне не нужно особенно стараться. Это должно произойти быстро и без особых усилий».
• Мотивация. «Я не чувствую, что должен измениться, я могу быть счастливым и без этого».
• Отрицание. «Я понимаю все, о чем вы мне говорите» (не понимает). «Я никогда не пойму ничего из того, о чем вы мне толкуете».
• Поведенческий саботаж. Пропуски сеансов; опровержение любого из представляемых принципов; невыполнение работы на сеансе и постоянные звонки во внеурочное время; неуплата; жалобы на то, что его не лечат. Метания от одного терапевта к другому, когда консультация переходит в напряженную в плане работы фазу; жалобы на предыдущих терапевтов. Посещение вас только в период кризиса и прекращение сеансов сразу же, как только он миновал.
Саботаж гораздо лучше пресечь до того, как клиент к нему прибегнет. Если клиент обнаружил публично свои установки, ему придется защищать их от нападений. Если вам кажется, что клиент склонен саботировать коррекцию, на начальных этапах консультирования предложите ему составить список всех способов, которыми любой человек может саботировать терапию. Попросите его определить, какой бы метод он использовал, если бы решил когда-нибудь саботировать консультирование. После этого обсудите, почему саботаж мешает людям достичь целей, с которыми они пришли на терапию.
Перечислите каждый из способов саботажа клиента по отдельности. Выдвиньте гипотезы о том, какое позитивное или негативное подкрепление (выгода) с ними связано. Обсудите эту выгоду со своим клиентом и помогите ему найти другие способы ее получения. Помогите ему отличить полезные способы от деструктивных.
Иные клиенты делают из консультаций драматический спектакль, театральное шоу, представление, в котором клиент – главное действующее лицо, а терапевт – зритель. Сначала клиент может создавать драму для внешних аплодисментов, но с годами практики они начинают играть эту роль для самих себя, даже долгое время после того, как внешняя выгода исчезла.
Многие психотерапевтические подходы неэффективны для клиентов, которые делают все для терапевта, поскольку часто они рассматривают терапию как очередную арену для своего выступления. Хотя такие клиенты могут притворяться, что усиленно работают на терапии, в действительности у них наблюдается незначительный прогресс. Иногда их игра проявляется в несоответствующей улыбке или оговорке. Иногда они вообще прекращают консультации, когда те становятся серьезными.
Чтобы освободить клиента от самообмана, нужно разоблачить его представление как действие и затем переключить его внимание на проблему. Чтобы проделать это, подумайте о внешней и внутренней выгоде для театрального исполнителя. Продемонстрируйте это клиенту и затем объясните, какие негативные последствия вызывает разыгрывание представления и как они могут сказаться на его способности достичь своих целей. Обучите своего клиента более продуктивным и более эффективным способам достижения целей.
В качестве седьмого, последнего, этапа следует выделить оценку эффективности психотерапии. Из-за сложности фик-
30 сации достигнутого результата существует большое многообразие взглядов на критерии эффективности психотерапии. В качестве таковых рассматриваются и исчезновение симптома, и позитивные изменения в жизни клиента за пределами психотерапии, и удовлетворенность клиента, и мнение психотерапевта, и показатели тестирования.
Исследование изменений, достигнутых в результате психотерапии, предполагает ответ на три вопроса:
1. Изменился ли клиент во время проведения психотерапии?
2. Явились ли эти изменения результатом психотерапии?
3. Достаточны ли изменения для улучшения его состояния?
Дифференцирование ответа на первый и второй вопрос определяется тем, что изменения могут вызываться не только собственно терапевтическими, но и внетерапевтическими факторами. Ответ на третий вопрос позволяет принять верное решение о прекращении психотерапии.
ПРИНЦИПЫ ПРОВЕДЕНИ ПЕРВИЧНОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ
Первая встреча с клиентом всегда включает в себя ряд задач. К трем основным, тесно взаимосвязанным друг с другом задачам первичной консультации можно отнести межличностную, диагностическую и терапевтическую (Ягнюк, 2000б).
В межличностном плане задача консультанта состоит в установлении отношений с клиентом. Клиент прежде всего нуждается в искреннем и естественном в своих проявлениях стремлении консультанта войти с ним в контакт. Важнейшим условием возникновения психологического контакта между клиентом и консультантом является качество присутствия, то есть способность невербального выражения консультантом вовлеченности в беседу.
