Абрахам Брилл - Лекции по психоаналитической психиатрии
Во всяком случае работа цюрихских исследователей предоставила клинические доказательства правильности предположений Фрейда. Оказалось, что психогенез психозов подобен психогенезу неврозов, т. е. каждая галлюцинация и бред основаны на жизненном опыте пациента. Но еще в 1896 г., задолго до этих исследований, Фрейд сообщил о случае, диагностированном им как «параноидная деменция», в котором он проанализировал галлюцинации и бред больной. В свою очередь Юнг занялся случаем деменции прекокс у некоей фрейлейн Штауб, долгие годы находившейся в клинике Бургхёлцли. Уделив больной много времени, Юнг подробно разработал открытия Фрейда и воплотил результаты исследований в монографии «Психология больных деменцией прекокс». Монография мною переведена. Могу сказать, что книга была моим первым переводом в области психоанализа и первой монографией на английском языке по психоанализу, опубликованной в США. В своем труде Юнг показал, что механизмы, открытые Фрейдом при психоанализе истерии, обнаруживаются и в случаях деменции прекокс. «Психология больных деменцией прекокс» — лучшая работа Юнга в области психиатрии из когда-либо им написанных. Эту классическую работу вам следует прочитать не только потому, что Юнг углубил в ней воззрения Фрейда, но и потому, что в книге приводится вся литература и все заслуживающее внимания о деменции прекокс вплоть до 1907 г.
Не страшась впасть в противоречие, скажу, что объяснение проблемы с тех пор мало продвинулось. Предпринимались попытки подавить проявления деменции прекокс введением больных в шоковое состояние. В настоящее
время я интересуюсь всем направленным на оказание помощи при психозах. Однако считаю, что современная шоковая терапия, за исключением новых методик, не предлагает ничего принципиально нового. Если вы будете читать старую литературу по психиатрии, то узнаете, как душевнобольных в давние времена подвергали шоковой терапии посредством избиения, яростного раскачивания, хирургических операций и других процедур. Приверженцы этих методов сообщали о выздоровлении и улучшении состояния больных. Более того, мы всегда знали, что шок любого рода влияет даже на самых резистентных больных, способствует модификации их симптомов и поведения. Давно отмечено улучшение состояния хронических больных просто при переводе их в другую палату.
В моей практике, задолго до знакомства с именем Фрейда, я сообщал о больном с хронической паранойей, у которого неожиданно развился перитонит с высокой температурой. Когда его прооперировали (я, кстати, был анестезиологом), больной чудесным образом выздоровел. В период перитонита и некоторое время после операции он выглядел совершенно здоровым. Мне не приходилось наблюдать более удивительного факта: недоступный многие годы параноидный шизофреник стал нормально общаться. Я объяснил это тем, что, когда речь зашла о жизни и смерти, больной оставил иллюзорный мир и вернулся к реальности. Мы воодушевились и после представления больного на клинической конференции приняли решение отправить его домой как выздоровевшего. Но когда наступил день выписки, я застал больного в прежнем состоянии. Результаты лечения инсулином и другими методами шоковой терапии, по моему мнению, не отличаются от прочих способов лечения. В своем мнении я не одинок. Швейцарский комитет экспертов по психиатрии проанализировал результаты лечения инсулином и метрозолом больных шизофренией за шесть лет.
Эксперты пришли к выводу, что, хотя продолжительность приступа иногда уменьшается (это достигается и с помощью других средств), реальное лечебное воздействие инсулина и метрозола на шизофренический процесс не подтверждается.
Не представляю, каким образом препараты, подобные инсулину, метрозолу или другие средства шоковой терапии могут пролить свет на сущность и происхождение шизофрении. Они только затеняют картину болезни. Более того, мне не приходилось видеть ни одного случая излечения с помощью шоковой терапии. Может быть, вы мне расскажете, что у некоторых больных наступает улучшение и они выписываются. Но мы уже рассматривали такой случай. Каждый, кто говорит о «реальном» излечении, несет несуразицу.
Шизофрения, по моему мнению, представляет собой особое психическое развитие и возникает у больных задолго до того, как они попадают под наблюдение специалистов. Мы встречаемся с больными, когда болезнь уже полностью развилась и даже они признают нечто неладное. Причина заболевания остается под вопросом. Крепелин вначале думал, что деменция прекокс развивается в пубертатном возрасте вследствие давления цивилизации. Согласно его гипотезе, люди, живущие в примитивном окружении, менее подвержены этому психическому заболеванию. После путешествия на Восток и обнаружения заболевания со всеми проявлениями он изменил свое мнение. Крепелин пришел к выводу, что деменция прекокс очень древнее, конституционально обусловленное психическое расстройство, которое не связано с перенапряжением современной жизни. Но в результате осмотра наиболее доступных больных всегда можно установить, что длительное время они страдали от разного рода душевных конфликтов. Они неизменно терпят крах в борьбе с сексуальными проблемами: подразумеваются не только сексуальные связи, имеется в виду приспособление к любовной жизни.
Недавно я консультировал молодого человека двадцати пяти лет. В течение трех лет он хорошо учился в колледже, но неожиданно странно себя повел. На экзамене по химии не ответил ни на один вопрос, а вместо этого вырвал страницу из учебника и послал в конверте профессору. Последнее время у него отмечалось все большее безразличие, и наконец он вообще прекратил посещение занятий, целыми днями сидел в своей комнате, не говоря ни слова. Родители сначала думали, что их сын просто ленится и, пока у него не проявилась драчливость, не прибегали к психиатрической помощи. По словам родителей, пациент повел себя странно после неудачного любовного эпизода, которому они усиленно препятствовали.
Расскажу о другом случае. Мой пациент, двадцати трех лет, блестяще учился в колледже. Он был близок к тому, чтобы стать членом престижного сообщества выдающихся студентов, когда отказался сдавать последний экзамен. Своим родителям, очень беспокоящимся за его успехи, пациент сказал, что поступил им назло. Позднее он вошел в отцовский бизнес, но пассивно выполнял задания и ни к чему не проявлял интереса. Ему не хотелось бывать в обществе и с кем-либо встречаться. Год спустя он сказал мне, что возмущен амбициями матери относительно его успехов. У любого молодого человека могли возникнуть такие чувства, но только шизофреник стал бы вести себя подобным образом. Ни в одном из приведенных случаев я не обнаружил галлюцинаций или бреда. У обоих больных имело место эмоциональное нарушение, выражающееся в безразличном отношении к окружающему. Я выяснил, что мать всегда очень контролировала пациента, но, несмотря на это, он начал делать непристойные предложения пожилой служанке. Служанка была обескуражена и пожаловалась его матери, которая сильно отругала сына.
Апатия считается, по Крепелину, наиболее характерным симптомом деменции прекокс. Все ученые, писавшие о деменции прекокс, особое внимание уделяли этому эмоциональному расстройству. Но со временем многие психиатры пришли к выводу, что не в каждом случае деменции прекокс апатия выступает в качестве центрального симптома. Доктор Майер был одним из первых психиатров, который подчеркивал роль эмоциональных факторов, но, несмотря на это, модифицировал крепелиновскую классификацию. Майер придерживался точки зрения, что не каждый случай представляет собой деменцию прекокс или маниакально- депрессивный психоз в чистом виде, существуют и смешанные случаи. Он поэтому дополнительно выделил две подгруппы заболеваний: «родственную деменции прекокс» и «родственную маниакально-депрессивному психозу». Я считаю модификацию Майера очень удачной, поскольку каждый психиатр вскоре обнаружил, что едва ли найдется два случая, точно соответствующих основным типам заболеваний. У пациентов первой подгруппы помимо маниакального синдрома проявляются некоторые вторичные феномены заболевания, а именно бред и галлюцинации. У пациентов второй подгруппы, диагностируемых как шизофреники, не проявляются эмоциональная тупость и апатия, а, наоборот, имеет место сохранность аффективной сферы. По крайней мере таково мое понимание майеровской классификации.
Блейлер изучал шизофрению в большей мере, чем любой другой психиатр, и основательно осветил состояние эмоциональной сферы при этом заболевании в монографии «Аффективность, внушаемость, паранойя». Вы многое узнаете из его небольшой, но очень интересной работы и, надеюсь, ее прочитаете. Блейлер, подобно Майеру, понимал, что два нозологических понятия, выделенных Крепелиным, имеют точки пересечения. Он обозначил некоторые из таких случаев как шизомании: подразумевались больные шизофренией с сохранной эмоциональной сферой. Прогноз в подобных случаях представлялся
