Герд Гигеренцер - Понимать риски. Как выбирать правильный курс
Кто и где? Ответ на этот вопрос выглядит очевидным. Агентства-регуляторы, такие как FDA, должны составлять таблицы фактов, так как они располагают необходимыми для этого данными и уже составляли отчеты по каждому одобренному ими лекарству. Таблицы фактов должны присутствовать на вкладышах в коробках с лекарствами и в рекламе медицинских препаратов. И они должны иметься в приемной каждого врача. Тогда пациенты наконец-то получат простой доступ к ясной информации.
Инфантилизация женщин
Популярный автор Барбара Эренрайх выразила свою озабоченность инфантилизацией индустрии, занимающейся борьбой с раком груди, с помощью розовых ленточек, плюшевых мишек и прочих подобных атрибутов{189}. «Был ли феминизм вытеснен культом розовых ленточек, ассоциируемых со скринингом рака груди?» – спрашивала она. Когда бывшая первая леди Лаура Буш посетила в 2007 г. Саудовскую Аравию, как вы думаете, какой самый животрепещущий вопрос она обсуждала с местными жителями? Не право женщин водить машину, участвовать в выборах или выходить из дома без сопровождения мужчины, а «осведомленность о раке груди». Когда в 2010 г. Американская рабочая группа по профилактическим мероприятиям осмелилась рекомендовать проводить регулярное маммографическое обследование не ранее достижения женщинами 15-летнего возраста, это вызвало бурю недовольства. Убежденность в пользе такого обследования укоренилась настолько прочно, что лишь немногие женщины готовы рассматривать медицинские факты, говорящие об обратном. А когда они действительно просят предоставить им такие факты, многих из них обманывают, прибегая всего лишь к 4 уловкам. Теперь вы уже можете распознавать их сами.
Уловка № 1: Не упоминать, что маммографический скрининг не снижает шансы умереть от рака. Говорить только о снижении числа смертей от рака груди.
Уловка № 2: Сообщать женщинам, что скрининг снижает смертность от рака груди на 20 % или более. Не разъяснять, что при использовании такого показателя, как абсолютный риск, это соответствует снижению числа смертей на одну на тысячу человек, так как это будет выглядеть менее впечатляюще.
Уловка № 3: Рассказывать женщинам об увеличении коэффициента выживаемости. Например: «Если вы проходите обследование и у вас обнаруживают рак груди, то ваши шансы на выживание составляют 98 %». Не упоминать показатель смертности.
Уловка № 4: Не говорить женщинам о ненужных хирургических операциях, биопсии и других издержках гиперлечения. А если вас спросят о них, то преуменьшать их вероятность.
Эти 4 уловки успешно помогают формировать отношение многих женщин к маммографическому обследованию. Уловка № 1 распространена повсеместно. Вряд ли есть какая-то медицинская брошюра, которая обходится без нее. Уловка № 2 также используется в большинстве брошюр во всем мире{190}. Большинство сайтов охотно прибегают к ее помощи, хотя минимум один из пяти предоставляет информацию в хорошо понятных абсолютных значениях. Уловки № 3 и № 4 можно встретить во многих журналах, брошюрах и на сайтах во всем мире, о чем свидетельствуют три следующих примера:
Обман женщин на трех языках
В испаноязычной версии Newsweek Хулио Френк, бывший министр здравоохранения Мексики, а ныне директор Гарвардской школы общественного здравоохранения, и его жена Фелисия Кнаул, экономист и автор книги о раке груди, писали:
Только раннее обнаружение рака груди позволяет сохранить женщине жизнь. В богатых странах, где скрининг является обычным делом, выявление болезни происходит на ранних этапах, и поэтому лечение оказывается более эффективным. Вероятность 5-летней выживаемости после раннего диагностирования составляет 98 %{191}.
Этот показатель впечатляет. Но как я объяснял выше, высокие коэффициенты выживаемости ничего не говорят нам о том, была ли спасена жизнь или нет. Неприятно видеть, как Уловка № 3 используется директором Гарвардской школы здравоохранения, который должен хорошо разбираться в этом вопросе. Правильный показатель в данном случае – снижение абсолютного риска на одну смерть на тысячу человек, как это показано в таблице фактов.
Фонд Сьюзен Коумен по борьбе с онкологическими заболеваниями – одна из крупнейших, прекрасно финансируемых и пользующихся высоким доверием американских организаций, занимающихся проблемой лечения рака груди. Ее символ, как не трудно догадаться, – розовая ленточка. Фонд Сьюзен Коумен доминирует на рынке розовых ленточек, так же как и M&M’s, торгующая покрытыми розовой глазурью конфетами с высоким содержанием сахара и жиров, и рестораны сети быстрого питания KFC, предлагающие жареных цыплят в фирменных розовых ведерках. И все это вопреки тому, что оба этих продукта вызывают ожирение и способствуют развитию рака{192}. Организация инвестировала около 2 млрд долларов в медицинские исследования, образование населения и пропаганду профилактики рака груди; во всем мире в ее деятельности участвуют около ста тысяч добровольцев. Одна из ее рекомендаций – ежегодное маммографическое обследование женщин после 40 лет. На рекламном постере Коумен показывает фотографию лица женщины рядом с вертикальной красной стрелкой, на которой написано: «Кто поможет не умереть от рака груди? Вы сами». Стрелка указывает на то, что должны сделать женщины: «ПРОЙТИ ОБСЛЕДОВАНИЕ СЕЙЧАС». Под стрелкой находится текст следующего содержания:
МЕНЬШЕ СЛОВ. БОЛЬШЕ ДЕЛ. Раннее обнаружение спасает жизни. Коэффициент 5-летней выживаемости при раннем выявлении рака груди составляет 98 %. А при позднем? 23 %.
Это снова Уловка № 3. Никакой другой информации о пользе или вреде реклама не предоставляет.
Позвольте мне все же закончить на позитивной ноте. Можем ли мы что-нибудь противопоставить этим хитростям, направленным на обман пациентов? Да. Один из важных факторов – репутация. В течение многих лет я доказывал, что предвзятое предоставление информации в медицинских брошюрах приводит к массовому неправильному информированию пациентов и врачей. Такие брошюры распространяются пользующимися доверием организациями по всему миру. Одной из них является Deutsche Krebshilfe, крупнейшая в Германии организация по борьбе с онкологическими заболеваниями, ежегодно получающая 100 млн евро в виде добровольных пожертвований. В одной из ее брошюр одновременно используются Уловки № 2 и № 3{193}:
Коэффициент 5-летней выживаемости после операции у женщин, рак у которых был обнаружен в начальной стадии, – более 98 %. Исследования показали, что маммографическое обследование женщин в возрасте от 50 до 69 лет снижает смертность от рака груди на 30 %.
Здесь снижение числа смертей с 5 до 4 на каждую тысячу женщин, обычно представляемое как снижение смертности на 20 %, щедро округлено до 30 %. В своих интервью и публичных лекциях я отмечал, что Krebshilfe рискует лишиться доверия (а значит, и финансирования) из-за своих вводящих в заблуждение брошюр. В конце концов директор этой организации по связям с общественностью прилетела из Бонна в Берлин, чтобы спросить, не затеял ли я вендетту против ее организации. Я сказал ей: «Вовсе нет. Напротив, я был бы счастлив помочь переписать ваши брошюры, чтобы каждый мог правильно понимать факты». Оказалось, что она не знала о хитростях, использовавшихся при написании многих брошюр о раке. Я объяснил ей, как выглядят транспарентные факты. Организация согласилась с моим предложением, и при содействии моей коллеги Одетты Вегварт на свет появилось целое поколение новых брошюр о разных видах рака. Все цифры вводящих в заблуждение относительных рисков и коэффициентов 5-летней выживаемости были удалены и заменены абсолютными величинами. Впервые появилось упоминание о потенциальном вреде скрининга, в том числе и о том, как этот вред возникает. Этот шаг в правильном направлении обеспечил организации прочное доверие широкой публики.
Не каждый имеет возможность читать публичные лекции, но все мы можем оказывать давление на медицинские организации, прессу и всех тех, кто предоставляет вводящую в заблуждение информацию. Благодаря интернету нам стало легче высказывать свои претензии публично, но обычные письма в редакции газет по-прежнему действуют эффективно. Как только люди ясно дадут понять, что они больше не позволят себя одурачивать, те, кто заинтересованы в сохранении доверия к себе, вынуждены будут действовать согласованно и предоставлять информацию без использования хитростей и уловок.
Что знают мужчины и женщины?
Чтобы выяснить, как такая политика искажения информации влияет на население, мы опросили более 10 тыс. мужчин и женщин в девяти европейских странах: Австрии, Франции, Германии, Италии, Нидерландах, Польше, Испании, Великобритании, а также в Европейской части России{194}. Мужчин спрашивали о выгодах скрининга рака простаты, то есть просили определить, насколько меньше мужчин умрет от рака простаты в группе, проходящей регулярные обследования, по сравнению с группой, не проходящей обследований. Женщин спрашивали о выгодах скрининга рака груди. В каждой стране большинство мужчин и женщин значительно переоценивало выгоды или затруднялось дать ответ (затемненные участки на рис. 10.8). Британцы оказались на последнем месте: 99 % британских мужчин значительно переоценивали выгоды или не знали о них. Фактически пятая часть опрошенных жителей Великобритании верила, что 200 из каждых 1000 мужчин будут спасены (!). Их серьезные ошибки в расчетах, вероятно, возникли благодаря широко разрекламированному во всем мире исследованию выгод скрининга, в отчете о котором сообщалось о «снижении на 20 % смертности от рака простаты» (Уловка № 2). Однако эти впечатляющие 20 % просто соответствовали снижению числа смертей с 3,7 до 3,0 на каждую тысячу мужчин{195}. По-видимому, довольно большое число британских мужчин попались в эту ловушку. Но может быть, британские женщины информированы лучше? Да, и почти в 4 раза! Однако в абсолютных цифрах это даже не 4 % британских женщин. Фактически четверть всех жительниц Великобритании были убеждены, что 200 из каждой тысячи женщин будут спасены (!) Это заблуждение, вероятно, обусловлено тем, что абсолютное снижение риска – с 5 до 4 смертей на 1000 женщин – было представлено им как «снижение на 20 % смертности» от рака груди (и вновь Уловка № 2). Немногие женщины знали правильный ответ: 1 на 1000. И успешно сработала та же уловка с использованием относительного риска, на которую попались британские женщины в случае с противозачаточными таблетками (см. главу 1). Тогда она вызывала сильный страх, теперь необоснованные надежды.
