Герд Гигеренцер - Понимать риски. Как выбирать правильный курс
И что вы думаете? Почти половина (47 %) врачей ошибочно указала, что выявление большего числа больных доказывает, что обследование спасает жизни. Но они не приняли во внимание, что все тесты, имеющие какую-то ценность на рынке, направлены на выявление онкологических больных. А как показывает таблица иконок для тестирования рака простаты, раннее выявление болезни не всегда идет на пользу пациенту. Хотя некоторые типы тестирования на наличие рака, такие как ПАП-мазки, действительно способны спасать жизни, большинство из них жизни не спасает и даже вредит большому числу людей, нередко приводя к летальному исходу. Например, после проведения операций у страдающих раком легких 5 % пациентов умирают в течение одного месяца. Но это не приводит к приостановке кампаний за скрининг рака легких, в частности с использованием спиральной компьютерной томографии. И дело не в том, что спиральная КТ уже не считается такой хорошей, как раньше. Дело в том, что этот метод настолько неточен, что обнаруживает почти столько же случаев заболевания раком у некурящих, сколько у курящих{180}! Другими словами, он выявляет непрогрессирующий рак у некурящих – аномалии, которые, говоря техническим языком, являются раком, но не приводят к проявлению его симптомов. Обнаружение большего числа онкологических больных не является доказательством спасения большего числа жизней. Каждому врачу должен быть известен этот элементарный факт.
Подобно Руди Джулиани, 3/4 врачей ошибочно верили, что более высокие показатели 5-летней выживаемости доказывают факт спасения жизней. Большинство (81 %) также правильно полагало, что более низкие показатели смертности у обследованных больных являются доказательством спасения их жизней. Но если большинство врачей верят, что и показатели выживаемости, и показатели смертности доказывают одно и то же, то здесь, вероятно, происходит какая-то путаница. Мы проверили ее наличие, задав дополнительный вопрос.
Ответ на него мог быть сформулирован в терминах показателей выживаемости или смертности. Повлияет ли это на дальнейшие рекомендации врачей пациентам? Итак, наше задание выглядело следующим образом:
Представьте, что здоровый 55-летний пациент спрашивает вашего совета о целесообразности тестирования на выявление рака X. Пожалуйста, ответьте на следующий вопрос, опираясь на данные о пациентах в возрасте от 50 до 69 лет, которые были получены в ходе 10-летнего обследования большой группы взрослых американцев.
Вы бы рекомендовали такое тестирование вашему пациенту?
Большинство врачей (около 70 %) сказало, что они обязательно бы порекомендовали ему пройти такое тестирование. Позднее врачам задали тот же вопрос о тестировании на выявление рака Z, который фактически был таким же, как рак X. Но теперь информация была предоставлена через показатели смертности.
На этот раз только 23 % опрошенных сказали, что они рекомендовали бы сделать тест (рис. 10.5). Было странно увидеть, что большинство врачей в США так легко можно убедить с помощью показателей выживания.
Рис. 10.5. Оценка понимания врачами смысла коэффициентов 5-летней выживаемости. Источник: O. Wegwarth et al. (2011, 2012)
Может быть, немецкие врачи немного лучше разбираются в этом вопросе? Когда мы опросили 65 немецких врачей, то оказалось, что их точно так же можно было легко убедить рекомендовать тестирование{181}. Мы попросили этих врачей объяснить, что такое искажение статистической вероятности выживания из-за зазора от профилактического скрининга (см. рис. 10.1). Только 2 из 65 смогли это сделать. А когда мы задали им вопрос о гипердиагностировании (см. рис. 10.2), ни один из них не смог правильно объяснить это понятие.
В целом большинство врачей в Германии и США делали ложные выводы на основании коэффициентов выживаемости. Кроме того, почти половина американских врачей ошибочно полагала, что выявление большего числа онкологических больных доказывает факт спасения человеческих жизней. Под влиянием своих ошибочных представлений они активно рекомендуют своим пациентам проходить тестирование. Для изменения этого положения дел к лучшему использование таблиц иконок должно стать стандартной практикой в ситуациях, когда врачи беседуют с пациентами о медицинских процедурах.
Как вас обманывают престижные медицинские учреждения
Двоякое представление результатов
До тех пор пока никто этого не замечает, медицинские учреждения могут искажать информацию ради оказания влияния на врачей и пациентов. Что бы вы сделали ради привлечения пациентов? Один из таких фокусов иллюстрирует рис. 10.6. Убедитесь, что вы поняли смысл того, что до вас хотели донести, прежде чем двигаться дальше. На рисунке представлена реклама M. D. Anderson – одного из самых престижных лечебных онкологических центров США. Согласно рекламе, коэффициент выживаемости в клинике устойчиво рос на протяжении многих лет по сравнению с заметно более низким значением коэффициента выживания, рассчитываемого в среднем по стране. Центр утверждает: «С 1960 по 1990 г. показатели смертности от рака простаты в целом по стране незначительно колебались относительно невысокого среднего значения, а коэффициент 5-летней выживаемости среди пациентов M. D. Anderson непрерывно рос». Это повышение коэффициента выживаемости представлялось как «общее увеличение продолжительности жизни». Но вот что в данном случае происходит в действительности: выживаемость приравнивается к увеличению продолжительности жизни, а повышение коэффициента выживаемости сравнивается с общенациональными показателями смертности. В отличие от нас многие читатели рекламы, никогда не слышавшие об искажении статистической вероятности выживания из-за зазора от профилактического скрининга и о гипердиагностировании, ошибочно поверят, что центр добился значительного прогресса в борьбе с раком. Этот распространенный трюк, использование двоякого представления результатов, позволяет преподнести данные о коэффициентах выживаемости таким образом, чтобы показать свои собственные успехи в наиболее благоприятном свете, а затем сообщить о показателях смертности так, чтобы достижения других выглядели как можно более незначительными.
Конфликты интересов
Почему же происходит такой откровенный обман населения? Я думаю, в этом следует винить две очень разные группы. Первая состоит из искренних приверженцев скрининга, которые не хотят видеть научных данных или не понимают их. Вторая группа коммерчески мотивирована и имеет бизнес-план, предусматривающий риск ненужного лечения пациента. Часто эти две группы мирно уживаются друг с другом: в то время как одна игнорирует научные факты, другая действует в соответствии со своим бизнес-планом. Одна из возможных схем заключается в том, чтобы предлагать обследование по заниженной цене или даже бесплатно, чтобы стать «лидером по убыткам». Подобную стратегию используют супермаркеты и другие магазины: устанавливают цену на товар ниже себестоимости ради привлечения покупателей и стимулирования более прибыльных продаж в дальнейшем. Приведу слова известного онколога Отиса Броули, ныне главного медицинского специалиста Американского онкологического общества, а до этого директора онкологического центра штата Джорджия в Эмори{182}:
У себя в Эмори мы подсчитали, что если мы обследуем 1000 мужчин в ближайшую субботу, то сможем выставить счет Medicare и страховым компаниям на 4,9 млн долларов (за биопсию, тесты, простатэктомию и т. д.). Но реальные деньги придут позднее – за медицинское обслуживание, которое будет получать у нас жена, потому что Эмори наблюдает за ее мужем, и за лечение самого мужа, когда он почувствует боль в груди и обратится к нам, потому что мы обследовали его три года тому назад…
Мы больше не проводим обследований в Эмори с тех пор, как я возглавил службу онкологического контроля. Однако меня беспокоит то, что люди, занимающиеся пиаром и зарабатыванием денег, придут ко мне и скажут, сколько мы могли бы зарабатывать на обследованиях, но при этом никто из них не сможет мне сказать, спасли бы мы при этом хоть одну жизнь. Фактически мы могли бы оценить, скольких мужчин мы сделали бы импотентами… но не сделали. Это серьезная этическая проблема.
Рис. 10.6. Реклама скрининга рака простаты, использующая двоякое представление его результатов
Нам требуется больше медицинских руководителей, подобных доктору Броули. Но нам также необходимо иметь больше осознающих риск пациентов. Клиника, которая предлагает ПСА-тестирование неинформированным мужчинам, не показывая им таблицу иконок, может от этого только выиграть. Если результат теста окажется отрицательным, пациент успокоится. Если результат будет положительным, то пациент будет благодарен за то, что клиника обнаружила у него рак на ранней стадии, даже если вскоре он начнет страдать недержанием мочи. Как отмечал доктор Броули, зарабатывать прибыль на неинформированных пациентах – неэтично. Медицина не должна заниматься исключительно зарабатыванием денег.
