Оливье Револь - Ничего страшного: неуспеваемость излечима!
Когда кажется, что ничего нельзя сделать
Десятилетний Эдгар горько и безутешно рыдает. Его родители развелись полгода назад, и он безутешен. Он даже отказывается от еды и не желает ходить в школу. А когда ходит — оценки такие, что страх берет. И ничего больше в мире его не интересует: «Я отдам все мои подарки на Рождество, лишь бы папа с мамой снова были вместе…» Применяют психотерапию. Он занимается без энтузиазма. И часто молчит на протяжении всего сеанса. Кажется, ничего нельзя сделать.
Лечение 50-ю миллиграммами антидепрессанта за две недели пробуждает в нем тягу к общению. И он объясняет, что этот развод, которого он давно с ужасом ожидал, заставляет его думать о всяких ужасных вещах. В частности, что он оказался неспособным помешать расставанию родителей. Мучимый чувством вины, он не может больше ни о чем ни думать, ни говорить. А уж тем более учиться.
Лечение прекращено через три месяца. Эдгар теперь с нетерпением ждет каждого нового занятия с психотерапевтом. «Я хочу понять, мне нужно понять…»
С антитревожными препаратами (анксиолитиками) перспектива пока не такая радужная. Появилось не так много новых препаратов. Тем более что сейчас все боятся привыкания. Единственное лекарство, в форме сиропа, действительно эффективно в борьбе с вечерним беспокойством, мешающим уснуть. Он также эффективен для одаренных детей, раздираемых множеством мучительных вопросов.
Успокоенные родители способны успокоить
После того, как их квартиру на Рождество ограбили, восьмилетняя Хлоя стала плохо засыпать: она ворочается до 11 часов ночи, изнуряя маму разнообразными ритуалами: дверь держать полуоткрытой, обязательно зажечь ночник, стакан воды на столике у изголовья… Не говоря уже о бесчисленных и бесконечных «Ну, еще одну сказку…» Попытки родителей ее успокоить, угрозы наказания, психологические консультации, ничто, казалось, не может унять этой вечерней тревоги. Постепенно, месяц за месяцем, атмосфера в доме накаляется. А тут еще учительница звонит и жалуется: «Хлоя спит на первых уроках. Она может остаться на второй год».
Хлое прописан сироп-анксиолитик, и сон ее налаживается. И распадается порочный круг. Процесс укладывания перестает быть причиной стресса для всей семьи; мирно спящий по вечерам ребенок — какое облегчение. Успокоенные родители наконец сами способны успокоить. Лечение продолжалось всего неделю, и больше в нем никогда не возникало нужды.
И наконец, самые хулимые из всех психотропных препаратов — психостимуляторы[44], одно название которых вызывает ожесточенные споры. Эти лекарства[45] стимулируют внимание и концентрацию и применяются у детей, которые демонстрируют постоянную психомоторную нестабильность, мешающую им в обучении и социальной жизни. Мы принимаем решение о назначении такого препарата после не менее чем двухдневного пребывания в клинике и проведения целой серии обследований: осмотр педиатра, электроэнцефалограмма, нейропсихологические тесты и оценка душевного состояния ребенка. В этой области очень эффективным подспорьем может быть гомеопатическое лечение, и его обычно благоприятно воспринимают родители. Хорошо также действуют препараты железа, последние исследования свидетельствуют об их положительном эффекте в некоторых случаях.
Совершенствование методов оценки
Самое важное — научиться правильно применять эти новые методы лечения. Большой прогресс достигнут за последние годы в методах оценки и диагностики заболеваний, особенно интересны в этой области американские исследования. Новые инструменты оценки позволяют лучше определять характер патологии, исключив лечение вслепую, и более объективно оценивать состояние маленького пациента после лечения. Разнообразные шкалы и тесты, которые проходят ребенок и его близкие, способны адекватно оценить настроение и поведение. Однако французские педопсихиаторы используют их недостаточно.
Несмотря на эволюцию общественного мнения и технологический прогресс, отношение к лекарствам остается резко отрицательным. Некоторые родители, даже самые измученные и разочарованные, тем не менее возмущаются: «Но вы же не собираетесь пичкать моего ребенка наркотиками!»
И полемика не утихает. Особенно вокруг пресловутого Риталина, используемого против гиперактивности, который тем не менее известен с 1937 года, и в огромном количестве американских публикаций доказана его эффективность. Такие газеты, как «Монд», регулярно публикуют протесты педопсихиатров против «атлантических веяний». И тем самым сеют недоверие и панику в головах родителей. В результате появляется чисто французская тенденция — предпочтительным становится поиск истоков заболевания и как следствие психотерапия. Мы отдаем должное психотерапии и активно используем ее в лечении — но в некоторых случаях она, увы, недостаточна. И многие дети продолжают страдать. Жаль, что многие медики забывают, что наша главная задача — облегчать страдания.
Проблема исследований лекарств для детей
Вторая причина недоверия к психотропным препаратам заключается в малом количестве достойных исследовательских публикаций в области педопсихиатрии. Действительно, фармацевтические лаборатории неохотно берутся за исследования действия лекарств на детей. Все эксперименты в этой области долгое время были чуть ли не засекречены. По многим соображениям.
Эти исследования очень сложны. Метаболизм ребенка гораздо быстрее, чем у взрослого, поэтому дозы приходится делить и соотносить с весом. А никаких жестких правил для этого пока не установлено. К этому прибавляется этическая проблема. По каким критериям мы можем точно оценить, что ребенок хорошо понял цели эксперимента, в которой будет принимать участие. Тут необходимо «осознанное согласие», а как проверить его серьезность у ребенка? К тому же огромное количество неполных и разведенных семей осложняют процедуру получения одновременного согласия отца и матери. Не говоря уже о ситуациях, где за ребенка идет непримиримая борьба. Дополнительное препятствие — недостаток информации о возможных эффектах лекарства в будущем. Что мы можем ответить родителям о новом лекарстве, если мы не знаем, каков его долгосрочный эффект?
Борьба против «панацей»
Лекарство не может решить все проблемы ребенка. Психологическая поддержка и рекомендации, которые даются семье, очень важны для выздоровления. Но когда симптом становится причиной тяжелого состояния, не позволяющего ребенку приобрести внутреннюю самостоятельность и мешающего отношениям с близкими, обществом, школой — будет ошибкой, если врачи проигнорируют возможность медикаментозного вмешательства. При таком подходе лекарство окажется лишь одним звеном в цепочке мер, предпринятых для лечения. Оно должно занимать свое место — и не более того — в общем арсенале медиков, который стал сейчас весьма богат.
Золотое правило медика — прежде всего оценить степень страдания ребенка и понять, как на это реагируют его родители. Далее, установить диагноз, начать лечение у психолога, и уже потом — если понадобится! — прописать лекарство.
Таким образом споры на тему «понять или прописать» — абсурдны и бессмысленны. Реален один лишь путь, вобравший в себя все направления: «понять, проследить, и потом, если надо, прописать».
Цели и средства оценки
Для чего нужен тест на IQ
Сам по себе Интеллектуальный Коэффициент мало о чем говорит. Отзывы в прессе — хуже некуда. Особенно его недолюбливают учителя, которые считают, что тест слишком много значения придает врожденным способностям и исключает возможность прогресса для детей. Тем не менее этот объявленный политически некорректным IQ нам абсолютно необходим. Он представляет собой серию вопросов, которые могут повернуть в нужном направлении наши клинические исследования и качественный анализ. Если включить его в общую цепь диагностики, он станет одним из важных инструментов, необходимым, чтобы достаточно точно очертить параметры проблемы, явившейся первопричиной неуспеваемости. Он помогает также измерить воздействие неврологического заболевания на обучение.
Наиболее распространенный и общепринятый тест для детей и подростков от 6 до 17 лет — WISC (Шкала интеллекта Векслера для детей), последняя версия которого появилась во Франции в 2005 году под названием WISC IV. Эта шкала оценки тех знаний, навыков и способностей, которые ребенок хочет продемонстрировать нам в данный момент. В нем, соответственно могут быть «ложноотрицательные» результаты, полученные у тех детей, которые не включились в игру как следует — по причине невнимательности, усталости, недоверия или упрямства. В этом случае оценка результата окажется преуменьшена. Зато не может произойти обратного: «ложноположительных» результатов быть не может, ребенок не может симулировать способности, которых у него нет[46].
