Оливье Револь - Ничего страшного: неуспеваемость излечима!
Боль бывает и душевная
Несмотря на то, что психических патологий становится все больше, медикаментозное лечение остается запретной темой. В чем же причина такого панического страха перед психотропными лекарствами, если убедительно доказано, что их умеренное употребление у взрослых пациентов улучшает качество жизни? Почему ребенок не имеет на это права, раз уж ему поставлен серьезный, неприятный диагноз? Вспомним, что в 1937 году Чарльз Брэдли опубликовал исследование о воздействии амфетаминов на возбудимых детей! Спустя семьдесят лет наступил регресс? Зачем же теперь лишать ребенка возможности лечения в тот момент, когда при лечении в условиях больницы врачи могут облегчить его душевную боль? Ведь душевная боль существует — мы, доктора, каждый день сталкиваемся с ней. К чему же тогда говорить «нет» препаратам, если они применяются в умеренных дозах и под наблюдением врача? Чтобы объяснить эту тупиковую ситуацию, проведем небольшой экскурс в историю.
Некоторое время назад, в шестидесятые годы, считалось непристойным воспринимать ребенка как носителя душевного расстройства. Преобладавшие тогда концепции базировались на психо-динамическом подходе: суть проблемы таится в окружении ребенка или в его прошлом. Это означала, что всегда в конце концов дело в матери и она ответственна за все. Ну, иногда отец… В общем, у детей проблем особенных нет, просто у них родители с проблемами! И в тот момент сторонники применения лекарств стали слегка презрительно трактоваться как «ретрограды, не желающие смотреть в корень проблемы».
Эта «манихейская» позиция опиралась на идеологические и революционные идеи того времени — отражение конфликтов, сотрясающих общественные науки. Вспомним в семидесятые годы телепередачи, в которых один из родоначальников детского психоанализа Серж Лебовиси ожесточенно полемизировал с защитником «биологической», то есть рациональной психиатрии Пьером Дебрэй-Рицен. В эту эпоху гласность масс-медиа приняла невероятный размах, доходящий буквально до абсурда, и смущала умы, путая несчастных телезрителей и особенно родителей проблемных детей. Чаще прочего споры крутились вокруг аутизма, который тогда был основной причиной идеологического раскола.
Попавшие в водоворот страстей французские студенты-медики, обучавшиеся на психиатров, совершенно потеряли головы и вопрошали себя, правильно ли выбрали профессию. Во время нашей интернатуры мы то на год погружались в глубины чистого и ничем не замутненного психоанализа, то безо всякого перехода инициативу на следующий год перехватывали сторонники «нейробиологической» теории. От такого легко мог помутиться разум бедного студента. В результате самые стойкие из нас выбрали третий путь — использовать преимущества обеих методов, не впадая в крайности.
Противоречия позволяют двигаться вперед
По счастью, этот метод, самый гибкий и благоприятный для исследований, постепенно стал развиваться. И педиатрия сполна пользовалась его преимуществами. Поскольку она, как все «не-точные» науки, развивается во многом за счет своих противоречий. Двадцать лет назад нас учили, что грудничка в колыбели надо класть исключительно на животик. Пока несколько случаев так называемой «внезапной смерти младенцев» не заставили нас срочно перевернуть малышей. А что говорить о тех несчастных детях, которые парились на пляже, не сводя глаз с циферблата: ожидали, пока наконец не истекут три обязательных часа между едой и купанием! С этим, к счастью, покончено…
Не стоит забывать, что детская психиатрия — молодая наука, которая при этом должна постоянно подлаживаться под социологические изменения. Слава богу, трещины в теории потихонечку затягиваются. Я сам слышал, как один коллега, последователь Бруно Беттельгейма и теории «патогенной роли матери», на своем выступлении объявил, что аутизм может явиться следствием неврологического заболевания! Мы больше не говорим об аутизме, но о разных формах аутизма, и многие недавние исследования доказывают даже возможность генетического происхождения некоторых из форм[40].
«Ментальное» лечится, как и все тело
В то же время, когда и поулеглись противоречия, мы начали лучше понимать природу деятельности мозга. Благодаря появлению разнообразных «нейронаук» произошла маленькая революция в области болезней нервной системы. Было признано, что «ментальная сфера» так же поддается исследованию, как и все остальное тело. Новые поколения психиатров пользуются результатами этих исследований и осмеливаются осторожно применять в детской психиатрии некоторые разработки, показавшие свою эффективность для взрослых. Таковы применение когнитивной, поведенческой и ментальной терапии[41] и использование психотропных препаратов. И тем больше, чем больше традиционная педопсихиатрия показывает ограниченность своих возможностей для лечения таких расстройств, как гиперактивность, тревожность или аддиктивное поведение (подростковые алкоголизм и наркомания). Именно эта ограниченность заставляет врачей-практиков искать новые подходы — более действенные. В том числе и медикаментозное лечение.
Эволюция в этой области была долгой. Еще двадцать лет назад педопсихиатры, в особенности практикующие в лечебных заведениях, опасались назначать детям психотропные препараты. Они старались разнообразить и совершенствовать психотерапевтические подходы, используя индивидуальную психотерапию, метод психодрамы[42] и семейную психотерапию. Редкие случаи назначения препаратов — в особо тяжелых случаях, только «трудным» детям (то есть неуправляемым и непокорным), обязательно при госпитализации маленького пациента. Решение принималось при общем сборе всех специалистов и с большим количеством предосторожностей идеологического плана.
Что до нарушений сна, известных с начала времен, они редко заслуживали тогда назначения успокоительного лекарства, и родители бессильно наблюдали, как ребенок часами лежит в постели, уставившись в черный экран ночи.
Прогресс в фармацевтике
Сейчас ситуация изменилась — в связи с появлением некоторых психотропных препаратов, роль которых в лечении уже невозможно игнорировать. Особенно в случаях навязчивых состояний, личностных нарушений и гиперактивности. Сейчас медики достигли консенсуса во взгляде на позитивный эффект некоторых лекарств, естественно, при условии, что прописаны они будут после установления точного — и серьезного — диагноза. В остальных случая, если лечение сразу не подействует — это знак, что диагноз поставлен неверно.
Терапевтический арсенал обогатился за счет продуктов, действие которых имеет все более и более узконаправленный характер. И при этом они не вызывают у детей побочных эффектов, дети хорошо их переносят.
В двадцатом веке на свет явились нейролептики, которые используют для лечения психозов и нервных тиков. Препараты последнего поколения этой группы успешно прописывались детям с повышенной тревожностью, возбудимым или агрессивным. Особенно эффективен последний из разработанных препаратов. Его можно применять с пятилетнего возраста, в малых дозах, он снижает агрессивность и возбуждение. Его появление должно ближайшие годы заметно повысить эффективность лечения «пограничных» или, как их еще называют, «дисгармоничных» детей. В докладе Inserm в сентябре 2005 года было одобрено использование этого препарата в случаях, если для детей с диагнозом «расстройства поведения» психотерапевтическое лечение оказалось неэффективным.
«Древние» антидепрессанты, пугавшие всех своей токсичностью, сейчас практически не назначаются — если только в случаях детского энуреза. Но этот симптом, видимо, скоро покинет зону внимания педопсихиатров, поскольку с некоторых пор практически доказано, что ночное недержание является следствием излишней чувствительности сфинктера, а психологическим расстройством при этом не сопровождается. Лечить такой безобидный симптом даже малыми дозами серьезных препаратов нам не представляется целесообразным.
Зато появление антидепрессантов нового поколения, так называемых СИОЗС[43], которые практически не имеют побочных эффектов, значительно изменило подход к лечению тревожных и депрессивных состояний. В случае детской депрессии результаты наступают очень быстро, так что можно прекратить лечение гораздо быстрее, чем у взрослого пациента. Поскольку изменение поведение ребенка быстро примиряет его с родителями и с семьей, получается «зеркальный эффект». Как только меняется ребенок, меняется и отношение к нему, и ему начинает нравиться вести себя прилично. Путь проложен. Лекарство просто сыграло свою роль катализатора, запускающего новую динамику поведения.
