Геннадий Старшенбаум - Суицидология и кризисная психотерапия

Испытуемый — личность симбиотическая, несамостоятельная, эгоцентричная. Он нуждается в теплых, доверительных отношениях, в эмоциональной поддержке другого человека, привязчив. Самооценка нестабильна, окончательно не сформирована, противоречива, зависит от успехов и неудач в различных сферах деятельности (профессиональной, семейной) или оценки собственных моральных качеств.

У испытуемого выражено стремление подчеркивать тяжесть своих симптомов, он ориентирован на поиск сочувствия со стороны окружающих. Отмечается сочетание черт истероидного и психастенического типа, обусловливающее легкость возникновения тревожных реакций и, в частности, страха расставания. Доминирующей в период обследования является потребность в сохранении престижа и самоуважения, носящая преувеличенный и компенсаторный характер.

Уровень притязаний испытуемого высок. Опасения в том, что его недоброжелательно оценят окружающие, порождают внутреннюю тревогу за стойкость доверительных отношений с партнерами. Все это ведет к ограничению и избирательности контактов. Однако, замыкаясь, испытуемый чувствует себя одиноким, «брошенным». В этом состоянии он склонен к пассивному созерцанию или — на высоте переживаний — к гетеро- и аутоафесссивным разрядам. В людях своего пола испытуемый ценит в основном деловые качества, относится к ним настороженно.

К лицам противоположного пола отношение напряженное, противоречивое, в значимых отношениях пассивен, ведом.

Суицидальные мысли у испытуемого возникают в состоянии «брошенности», «одиночества» по типу мести за то, что его отвергают. Суицидальные мысли могут реализоваться, скорее всего, импульсивно. Антисуицидальный фактор — привязанность к значимым другим лицам из ближайшего окружения.

Заключение: истеро-невротическая ситуационная суицидоопасная реакция, острый пресуицид.

Лечение. Феназепам 0,5 мг днем и 1 мг вечером, триптизол 10 мг вечером, сонапакс 10 мг вечером по просьбе; индивидуальная, семейная и групповая психотерапия.

В процессе индивидуальной терапии произошло самораскрытие и отреагирование суицидоопасных переживаний, была актуализирована в качестве антисуицидального фактора привязанность к сыну, подчеркнута возможность сохранения отношений с ним при любом исходе супружеского конфликта. Был заключен терапевтический договор с матерью пациента о ее невмешательстве в личную жизнь сына, осуществлено осознание ею роли конфликта с невесткой в развитии кризисной ситуации. Приглашенная на беседу жена пациента признала свое решение о разводе недостаточно продуманным, обещала на время стационарного лечения мужа прекратить встречи с любовником. В последующих совместных беседах с пациентом и его женой была достигнута обоюдная договоренность не прибегать к взаимным упрекам, избегать ссор, сосредоточить усилия на поиске взаимовыгодного решения конфликта. Постепенно супружеские взаимоотношения стали более эмпатичными, жена пациента приняла решение сохранить семью, расстаться с любовником. Мать пациента заняла нейтральную позицию в семейных отношениях, благодаря чему улучшились ее взаимоотношения с сыном и невесткой. Описанные результаты были закреплены на групповых занятиях. В процессе ролевых игр пациент осознал противоречивость своей позиции во взаимоотношениях с окружающими: тенденцию опекать и одновременно избегать ответственности. Была выработана мотивация к продолжению групповой психотерапии в амбулаторных условиях.

В процессе лечения выровнялось настроение пациента, снизилась актуальность психотравмирующих переживаний, он стал увереннее и общительнее, восстановилась речь, наладился сон. Пациент приступил к поиску более интересной для себя работы, возобновил свои занятия рисованием, начал выжигать по дереву. Однако в поведении сохранились черты демонстративности, стремление вызывать сочувствие, потребность в опеке, фиксация на своем состоянии. Отмечались недостаточная готовность самостоятельно принимать ответственные решения, проявлять гибкость и терпение, склонность обвинять других.

Катамнез: 5 лет. После выписки в течение двух месяцев посещал Клуб бывших пациентов, затем на протяжении двух лет еще дважды занимался в терапевтических группах. В течение первого года наблюдения перешел на работу заместителя директора ПТУ, с увлечением работает с подростками, летом организует походы, экскурсии. Увлекся вместе с сыном выжиганием по дереву, берет его с собой на рыбалку. Доволен своими взаимоотношениями с женой, чаще принимает на себя ответственность в сложных семейных обстоятельствах. Много времени уделяет уходу за матерью, которая стала часто болеть, их роли во взаимоотношениях полярно изменились. Улучшились отношения с младшим братом.

Анализ наблюдения. На формирование личности повлияли неблагоприятные условия воспитания (пьяные дебоши отца, отвержение матерью). В детстве наблюдались такие невротические проявления, как ночные страхи и заикание. Указанные проявления актуализировались в кризисной ситуации. Пациент отличается повышенной привязчивостью в сочетании с нестабильной самооценкой, недоверием к партнеру, что приводит к занятию им зависимой позиции в отношениях и в то же время создает отчуждение во взаимоотношениях. Возникающее чувство одиночества, отвержения пациент пытается компенсировать своими социально-престижными достижениями.

Последние годы находился в ситуации затяжного конфликта между женой и матерью, от которой сохранилась зависимость и которая настраивала его против жены. Суицидоопасные переживания возникли в связи с изменой жены и ее решением о разводе. Реакция пациента характеризовалась сочетанием страха расставания и потребности мести. Суицидальные высказывания в данном случае призваны были вызвать у жены чувство вины и тем самым изменить кризисную ситуацию в пользу пациента. В то же время недостаточное самопринятие и недостаточный аффективный самоконтроль на высоте переживания делают возможным суицид в форме импульсивной попытки самоубийства.

Расстройство речи обусловило акцент на первом этапе терапии на индивидуальной кризисной поддержке. Сложная семейная ситуация, в которой оказался пациент, потребовали проведения семейной терапии, в ходе которой удалось сохранить семью пациента и улучшить взаимоотношения между участниками конфликта. Благоприятное разрешение кризисной ситуации резко снизило аффективную напряженность пациента и тем самым — суицидальный риск, имевшийся у него при поступлении, что позволило перейти к осознанию им своих неадаптивных установок в коммуникативной сфере и выработке мотивации к их коррекции в амбулаторной терапевтической группе. Перестройка системы отношений, начатая в стационаре, оказалась конструктивной. Пациент стал менее зависимым, более активным, уверенным, реализовал свою потребность опекать — на работе и в семье.

ПСИХОПАТИЧЕСКИЕ СУИЦИДООПАСНЫЕ РЕАКЦИИ

Человек, научившийся быть равнодушным к чужим страданиям, становится нечувствительным к своему собственному.

Эффективность коррекции агрессивных и аутоагрессивных тенденций во многом зависит от учета личностных факторов. Психологические исследования выявляют у суицидентов определенные особенности личности и, в частности, черты незрелости эмоциональной и когнитивной сферы. СВ. Зиновьев (2002) выделяет следующие особенности суицидентов: эмоциональную зависимость; шизоидность; застревание аффекта; эмоционально-вегетативную лабильность; импульсивную, недифференцированную агрессивность, провоцирующую большое количество конфликтных ситуаций; склонность к разрушению и саморазрушению; особое отношение к смерти.

Результаты экспериментально-психологических исследований показывают, что суициденты отличаются особенностями характера, отсутствующими у больных неврозами, что позволяет говорить о «суицидальном развитии», которое протекает на уровне акцентуации характера, не достигающем степени психопатии (Аркадьева, Конончук, 1976). А.Е. Личко (1999) указывает на корреляцию акцентуации характера с типом суицидоопасной реакции (ситуационная, демонстративная, аффективная).

По данным различных авторов, на долю психопатических личностей приходится от 20 до 40% суицидных попыток. А.Г. Амбрумова и В.А. Тихоненко (1980) отмечают высокий суицидальный риск у психопатических личностей (у 25% больных). Среди суицидентов преобладают истерические и возбудимые психопаты (соответственно 39% и 30%), далее следуют психопаты астенического круга и аффективные. Наибольшая вероятность повторных суицидных попыток — у возбудимых психопатов. Тип суицидального поведения не является жестко связанным с радикалом психопатии. Так, при истерической психопатии наблюдаются не только демонстративно-шантажные попытки, но и истинные (типа призыва, протеста, избежания); при возбудимой психопатии — не только суициды протеста, но и избежания, и призыва. Наиболее широкий спектр причин и особенностей суицидального поведения отмечается у астеников и психастеников. Суицидальный риск выше в следующих случаях: