Геннадий Старшенбаум - Суицидология и кризисная психотерапия

Фобическая невротическая суицидоопасная реакция наблюдается у больных, которые в преморбиде отличаются повышенной впечатлительностью, тревожностью; у них с детства отмечаются страхи: темноты, одиночества, покойников, смерти. Впоследствии к ним присоединяются клаустрофобия, страх езды в метро, сопровождающиеся вегетативными кризами в соответствующей ситуации. В то же время описанные расстройства развиваются эпизодически, на фоне астении или психотравмирующей ситуации, купируются, как правило, самостоятельно. В клинической картине во время стационарного лечения ведущее место занимают суицидальные и суицидофобические переживания, к ним на высоте эмоционального напряжения присоединяется страх сумасшествия. Суицидальный риск невысок за счет страха самоубийства и смерти, которые играют роль антисуицидального фактора. Эти больные часто обращаются к врачу с просьбой в очередной раз убедить их в том, что они достаточно хорошо способны контролировать свое поведение и умственную деятельность, однако успокаиваются ненадолго и на высоте тревоги у них вновь появляются как суицидальные, так и суицидофобические переживания.

Ипохондрическая невротическая суицидоопасная реакция, кроме суицидальных переживаний, проявляется в опасениях за свое здоровье, которые поддерживаются имеющейся соматогенной и астеновегетативной симптоматикой. Пациенты в преморбиде отличаются тревожной мнительностью, повышенной заботой о своем здоровье; во время стационарного лечения они проявляют повышенный интерес к данным планового соматического обследования, просят назначить им консультации различных специалистов, провести углубленное медицинское и психологическое обследование. С одной стороны, они фиксируют внимание врача на различных симптомах своего состояния, с другой стороны, крайне негативно соглашаются принимать медикаментозную терапию из страха перед возможными побочными действиями лекарств, опасаются привыкнуть к ним. Страх за свое здоровье и, в частности, опасения инвалидизации в случае неудачной суицидальной попытки играют роль антисуицидального фактора.

Астеническая невротическая суицидоопасная реакция возникает у кризисных пациентов на фоне повышенной психической истощаемости и снижения работоспособности. Больные в преморбиде отличаются невысоким энергетическим уровнем, они легко пасуют перед трудностями, впадают в уныние даже при незначительных неудачах, быстро переутомляются при перегрузках (в первую очередь — эмоциональных и интеллектуальных), стараются избегать сложных, ответственных и особенно конфликтных ситуаций. При волнении они теряют сон и аппетит, становятся раздражительными, несдержанными, плаксивыми, обидчивыми. Эпизодически у них возникают вегетативные нарушения с элементами ипохондрической фиксации. В стационаре больные малообщительны, много времени проводят в постели, жалуются на трудность сосредоточиться на какой-либо умственной работе, пессимистически оценивают свои возможности выхода из кризиса. В то же время они не ищут помощи, заявляют, что смирились со своей судьбой и просят лишь облегчить их страдания. Подобное безразличие к своему будущему и в том числе к исходу травмирующей ситуации снижает актуальность фрустрироваыной потребности и тем самым выступает в роли антисуицидального фактора.

Т-н Ю. П., 34 года, находился в Кризисном стационаре 40 дней.

Анамнез. Отец пил, избивал мать, которая развелась с ним, когда мальчику было 15 лет. Пациент боялся и ненавидел отца, после его ухода из семьи избегал общения с ним на протяжении 10 лет. Был очень привязан к матери, ревновал ее к младшему брату, которому она отдавала предпочтение. В раннем возрасте испытывал ночные страхи, при волнении заикался; не лечился. Характер сложился впечатлительный, самолюбивый и обидчивый. Всегда отличался неуверенностью, нерешительностью; в то же время был нетерпеливым, раздражительным, склонным к самовзвинчиванию. Обычно избегал конфликтов, молча сносил унижения, не мог за себя постоять в компании подростков.

Окончил 8 классов и музыкальную школу по классу баяна, электромеханический техникум. Служил в армии, после демобилизации поступил в Московский энергетический институт, после окончания которого работает старшим инженером в НИИ, неудовлетворен «бюрократическим» характером работы. Активно занимается общественной работой, а летом работает директором ведомственного детского лагеря, считает это  время самым лучшим в году. Участвует в художественной самодеятельности: аккомпанирует на баяне, играет в любительских спектаклях. Рисует, пишет стихи; круглый год занимается рыбалкой.

В течение 12 лет состоит в браке. Имеет сына 10 лет, строг с ним, упрекает жену в том, что она излишне балует сына. Мать пациента с самого начала его брака конфликтует с невесткой, восстанавливает сына  против нее. Пациент в этом конфликте находится на стороне матери, в то же время во всем уступает жене, которая является лидером в семье.

За два месяца до поступления в кризисное отделение узнал от жены о ее неверности. Тяжело перенес это известие, трое суток не мог говорить, затем развилось заикание, усиливающееся при волнении. Опасался, что из-за расстройства речи потеряет работоспособность, упрекал жену в эгоизме, аморальности, в то же время заявлял, что не сможет без нее жить. В течение последнего месяца жена пыталась оформить развод, но ее останавливали суицидальные угрозы мужа. Начал копить лекарственные препараты, чтобы привести свою угрозу в исполнение. По инициативе жены был госпитализирован.

Соматоневрологическое состояние — без явной патологии.

Психическое состояние. При поступлении напряжен, со слезами на глазах, с заиканием рассказывает о своей обиде на жену, к которой продолжает испытывать чувство привязанности. Хочет сохранить семью, но перестал доверять жене, ревнует ее, упрекает в эгоизме, предательстве, считает, что своим поведением она опозорила его. Отмечает, что его влечение к жене за последнюю неделю резко усилилось, мучительно переживает отказы жены в близости. Заявляет, что не представляет себе жизни без жены, в случае ее ухода собирается покончить с собой.

Жалуется на чувство тоски, тревоги, особенно по вечерам, головную боль, бессонницу. На высоте переживаний появляется желание отравиться. Антисуицидальные факторы — привязанность к близким, нежелание причинять им боль, надежда на сохранение семьи. Фиксирует внимание врача на своем заикании, драматизирует отрицательную роль заикания в исполнении им своих служебных и общественных обязанностей. Опасается, что его речь не восстановится, возлагает ответственность за это на жену. Переживает из-за сложившейся неблагоприятной ситуации на работе, не видит для себя перспектив, сожалеет об избранной не по призванию специальности. Ищет помощи, подчеркивает свое доверие к врачу, претендует на особое внимание к себе.

В первые дни пребывания в отделении испытывал страх расставания с женой и сыном, жаловался на выраженную тревогу по вечерам, мешающую засыпанию. Однажды при засыпании ярко, как при открытых глазах, увидел со спины уходящую вдаль жену, ведущую за руку их сына; пытался окликнуть их, но не мог. Проснулся в холодном поту, с сильным сердцебиением, несколько минут не мог говорить, заикание после этого на несколько дней усилилось.

Психологическое обследование. В начале обследования испытуемый несколько напряжен, взволнован, заикается. Однако в процессе работы успокаивается, речь нормализуется, предложенные задания выполняет четко, заинтересован в процессе и результате работы, подчеркнуто доброжелателен, стремится произвести благоприятное впечатление, демонстрирует свои социальные нормы и деловые способности.

Ассоциативный процесс равномерен по темпу. Мышление образное, конформное. Выражен эстетический критерий, иногда подчиняющий себе логический. Мышление подвержено дезорганизации под воздействием эмоций. Эмоции сильные, плохо дифференцированные, недостаточно нюансированные, отличаются дихотомичностью. Этому способствуют присущие испытуемому механизмы драматизации переживаний, самовзвинчивания и демонстративности. Испытуемый склонен к импульсивным поступкам.

Испытуемый — личность симбиотическая, несамостоятельная, эгоцентричная. Он нуждается в теплых, доверительных отношениях, в эмоциональной поддержке другого человека, привязчив. Самооценка нестабильна, окончательно не сформирована, противоречива, зависит от успехов и неудач в различных сферах деятельности (профессиональной, семейной) или оценки собственных моральных качеств.

У испытуемого выражено стремление подчеркивать тяжесть своих симптомов, он ориентирован на поиск сочувствия со стороны окружающих. Отмечается сочетание черт истероидного и психастенического типа, обусловливающее легкость возникновения тревожных реакций и, в частности, страха расставания. Доминирующей в период обследования является потребность в сохранении престижа и самоуважения, носящая преувеличенный и компенсаторный характер.