Блюма Зейгарник - Патопсихология
Резко выраженная «откликаемость» могла привести к полному распаду действия. Так, одна из больных срисовывала по просьбе врача картинку. Вошел другой врач и положил по другую сторону книжку. Больная тотчас взяла книгу, стала ее перелистывать, а потом обращалась то к книге, то к рисунку.
В качестве иллюстрации приводим выписку из истории болезни и протоколов больного П.
Больной П., 1897 г. рождения, образование 5 классов. Поступил в больницу им. П. Б. Ганнушкина 12/Х 1944 г., умер 10/Х 1945 г.
Жалоб при поступлении не высказывает. Заявил, что здоров, беспокоит лишь небольшая слабость. Получил ранение 4/IV 1944 г. Был ранен пулей навылет в области лба. К вечеру в тяжелом состоянии, поступает в полевой госпиталь. На второй день после ранения оперирован. Под местной анестезией произведено расширение кожных ран в правой и левой лобных областях. Твердая мозговая оболочка разрушена соответственно дефекту кости.
В послеоперационном периоде — легкие менингиальные знаки, затемненное сознание с двигательным беспокойством. С последних чисел апреля отмечено появление пролабирования мозгового вещества справа, несколько позднее появилась легкая ликворрея.
В дальнейшем имеются указания, что больной крайне вял, ничем не интересуется, ко всему глубоко безразличен. Жалоб не высказывает. В месте и времени грубо дезориентирован.
В таком состоянии 8/VII поступает в госпиталь. В неврологическом статусе: сглаженность левой носогубной складки и небольшая слабость в левой руке. Больной ничего не знает о ранении, не ориентирован в месте, времени и окружающем. Крайне вял, ко всему глубоко безразличен. Настроение беспечное, нередко с оттенком эйфории. Конфабулирует, заявил, что у него на свидании была жена с детьми, что он ежедневно ездит куда-то лечиться и т. д.
По консультации проф. А. С. Шмарьяна больной был переведен в психоневрологическую больницу № 4 им. П. Б. Ганнушкина.
Неврологический статус: амимия. Зрачки широкие, правильной формы, равной величины. Реакция на свет и конвергенцию удовлетворительная. Слегка сглажена левая носогубная складка. Кончик языка отклоняется влево. Небольшое понижение мышечной силы в левой руке и отчасти в левой ноге. Сухожильные рефлексы высокие, слева выше, чем справа. Брюшные живые, справа несколько выше. Клонус правой коленной чашки. Иногда намек на с. Бабинского слева. Двусторонний с. Майера. Справа выраженная ладонно-подбородочная проба. В позе Ромберга неустойчивое положение. Афазических и апрактических нарушений нет.
На рентгенограмме черепа: в лобной кости справа — послеоперационный дефект размером 21/2х4 см, слева — 21/2х2 см.
На энцефалограмме от 27/11 1945 г. резко выраженная внутренняя гидроцефалия, преимущественно на счет лобных рогов.
На электроэнцефалограмме от 9/11 1945 г.: патологический дельта-ритм с левой лобной области.
Психический статус: больной во времени, месте и окружающем ориентирован неправильно. Так, в одном случае заявляет, что сейчас 1940 г., в другой раз называет 1942, 1947. После многомесячного пребывания в отделении заявляет, что находится здесь всего несколько дней, в другом случае говорит, что здесь находится давно, больше трех лет. Чаще всего заявляет, что находится где-то вблизи Москвы, что это учреждение с множеством функций, главным образом производственных, и что сюда он скорее всего направлен для повышения квалификации. Персонал принимает за мастеров, педагогов, заведующих учебной частью, делопроизводителей. Иногда лишь допускает, что это лечебное учреждение, где лечатся раненые, но при этом весь персонал принимает за санинструкторов или медицинских сестер.
Анамнестические сведения сообщает разноречиво. С его слов с определенностью можно установить лишь его месторождение и количество членов семьи. Правильно определяет свою профессию, дату призыва в армию; не может сказать, в каких участвовал боях, где, когда и при каких обстоятельствах был ранен. При соответствующих наводящих вопросах указывает, что ранен в голову в ноябре шестнадцатью тяжелыми осколками мин.
В отделении весь день проводит в постели. Часами лежит в застывшей однообразной позе с безразличием и безучастием ко всему происходящему вокруг. По собственной инициативе никогда ни к кому не обращается, но на поставленные вопросы отвечает мгновенно, не задумываясь над их содержанием. С такой же быстротой выполняет предлагаемые ему элементарные действия.
Больной не вникает в сущность поставленных ему вопросов, не замечает противоречий, считает все возможным и доступным. Так, при определении своего возраста и возраста близких заявляет, что его жена и дети 1916 г. рождения, причем дочь родилась на три месяца раньше сына. В другой раз заявляет, что ему 50 лет, он родился в 1916 г., а дети — в 1937 г., но каждому из них не меньше 30–40 лет. Не замечает нелепости ответа. Видя сомнения врача, заявляет: «У нас в деревне всегда так было».
Для него все представляется возможным. Так, деревня К— ха, его родина, находится отсюда далеко, но ничего не стоит ее приблизить к отделению. Зная, что на улицу можно выйти только через дверь, с легкостью соглашается с тем, что можно для этих целей пользоваться и глухой стеной. С готовностью показывает, как это можно осуществить. Столкнувшись со стеной лицом, не чувствует себя смущенным, заявляет: «Здесь не пройдешь, в другом месте можно».
Крайне внушаем. Легко соглашается с любым утверждением, даже нелепым, с такой же легкостью от него отказывается. Так соглашается с тем, что за окном течет река, а на грядках лежит толстый слой снега (в действительности — теплый солнечный день). Однажды, спрошенный по поводу причины всеобщего оживления в отделении, ответил: «Должно быть кого-то хоронят». На замечание, что это не так, не задумываясь, ответил: «Может быть и свадьба» и т. д.
Часто при соответствующих наводящих вопросах имеют место конфабуляторные высказывания. Так, на вопрос, почему он так много спит, отвечает: «Устал, отдыхаю». Объясняет это тем, что он часто ездит по специальным нарядам на работу. Иногда указывает, что по возвращении с работы «в лесочке пришлось повоевать с немцами». Справился с ними быстро. Несколько раз заявлял, что у него на свидании были дети.
Полностью отсутствует осознание болезни. Считает себя здоровым. Готов в любую минуту поехать на фронт. Не сомневается в том, что справится с заданиями командования. Допускает, что из-за слабости не сможет быть пулеметчиком, но с более легким оружием справится без труда. Имеющиеся костные дефекты в лобной области и подкожные пролапсы мозгового вещества отрицает. Заявляет, что это шишки, появившиеся недавно, после драки с товарищами, и что они скоро пройдут.
Настроение беспечное, в беседе оживляется, смеется. Своим состоянием не озабочен. Пребыванием в отделении не тяготится. Заявляет, что о будущем никогда не думает: «Все давным-давно передумано». Родных не вспоминает и по собственной инициативе никогда не прочтет полученного из дому письма. Вместе с тем, когда письмо кем-то читается, больной внимательно вслушивается в содержание, нередко плачет. Объяснить причину плача не может: «Что-то льются слезы, но почему, не знаю».
Часто бывает неопрятен. На замечания персонала и больных по поводу неопрятности не реагирует. Считает, что это явление не заслуживает особого внимания.
Имеет место повышенный аппетит, однако сам больной никогда не обращается с просьбой накормить его. Крайне легко теряет выработанные годами навыки. Так, ввиду плохого самочувствия он в течение трех дней ел из рук персонала. Это оказалось достаточным для того, чтобы в последующие дни самому не брать пищу.
На фоне указанных явлений временами у больного удается получить правильный ответ. Он иногда правильно определяет месяц, даты установления Советской власти, начала Великой Отечественной войны и т. д. Поведение больного в основном нецеленаправленно. Так, увидев на вешалке около кабинета пальто, шляпу и зонт, он, не задумываясь, одевает на плечи пальто, на голову шляпу и с раскрытым зонтом возвращается в палату. Объяснить свой поступок не может.
Со второй половины 1945 г., несмотря на проводимое лечение, заметно нарастают аспонтанность, вялость, адинамия, сонливость.
10/Х 1945 г. больной скончался. До последнего дня, несмотря на крайне тяжелое состояние, ни на что не жаловался, охотно ел, заявлял лишь, что немного ослаб, поэтому и лежит в постели.
На вскрытии обнаружены: диффузный гнойный лептоменингит, абсцесс правой лобной доли с прорывом в желудочную систему.
Патологоанатомическое исследование выявило в лобной коре (64, 44 и 10-е поля): субарахноидальные кровоизлияния, очаги размягчения с образованием зернистых шаров и гнойный процесс с лимфоидно— плазмоцитарной инфильтрацией. Лимфоидно-плазмоцитарная инфильтрация отмечается и в области подкорковых узлов и продолговатого мозга. На остальном протяжении коры имеется лишь набухание нервных клеток. Архитектоника коры не нарушена. Нервные клетки с хорошо выраженной нислевской субстанцией.
