Дональд Винникотт - Семья и развитие личности. Мать и дитя.
Я меня есть коллега, которая занимается консультациями по вопросам брака. Она получила подготовку только как учитель, но у нее темперамент, позволяющий ей за время консультации проникнуться проблемой, которую перед ней ставят. Ей не нужно проверять, верны ли представленные факты и не представлены ли они односторонне; она просто принимает то, что ей дают, и переживает в себе. И клиент уходит домой, в чем-то изменившись и часто находя решение проблемы, которая казалась неразрешимой. Эта моя коллега действует эффективней, чем многие получившие специальную подготовку. Она, в частности, никогда не дает советов, потому что не знает, что посоветовать, и вообще она не из тех, кто советует.
Иными словами, те, кто обнаруживает, что выходит за пределы своей специальной подготовки, поступят правильно, если немедленно прекратят давать советы.
Профессиональное интервью
Психология, если ею вообще занимаются, должна практиковаться в определенных условиях. Прежде всего интервью должно проходить в нужной обстановке и быть ограничено по времени. В этих пределах мы можем быть и должны быть более надежными, чем в своей повседневной жизни. Быть ответственным во всех отношениях — вот самое необходимое наше качество. Это означает не только уважение к личности клиента и к его праву на наше время и заботу. У каждого из нас есть собственное ощущение правильного, и если мы обнаруживаем свою систему ценностей у больного, то не должны ее касаться. Моральные суждения, будучи выраженными, разрушают профессиональные отношения — абсолютно и безвозвратно. А ограничение времени интервью — нам на пользу; перспектива окончания интервью позволяет заранее справиться с собственным раздражением, которое в противном случае способно исказить нашу искреннюю озабоченность.
Те, кто практикует психологию таким образом, принимая ограничения и переживая в ограниченный период времени страдания пациента, не должны знать много. Но они будут учиться, их будут учить их клиенты. И я считаю, что чем больше они узнают таким образом, тем мудрее станут и тем менее будут склонны давать советы.
4. Социальная работа при лечении душевнобольных детей
Социальная работа и психотерапия
Позвольте начать с уточнения смысла термина «социальная работа»[9] на современном этапе подготовки социальных работников. Это кратко можно описать как процесс решения проблем, помощь в их решении. Возникает проблема, и изучается обстановка и обстоятельства жизни, чтобы понять, как конкретно можно помочь в решении этой проблемы. В психотерапии происходит нечто совершенно другое, и часто психотерапия проводится без параллельной социальной работы, потому что ребенка приводят взрослые, которые признают наличие болезни, а взрослый пациент способен сам проделать работу по решению собственных проблем, когда его состояние это позволяет.
Эти два процесса: социальная работа и психотерапия — часто на практике сосуществуют и становятся взаимозависимыми, но важно отметить, что социальную работу[10] нельзя использовать для ускорения или исправления неудавшейся психотерапии, эти два вида деятельности нельзя смешивать.
Социальная работа в значительной степени связана с общественным положением и окружением; можно сказать, она связана с социальными отношениями, которые составляют часть жизни и общего современного осознания социальной ответственности. Социальный работник осуществляет свою деятельность в соответствии с требованиями своего агентства или института. Эти ограничения во многом определяют суть его работы и в то же время обеспечивают ее эффективность.
Социальный работник должен по возможности знать и о бессознательном. Но в его работе не будет попыток изменить ход событий путем интерпретации бессознательного. Максимум, что может позволить себе такой работник, это сформулировать словесно то, что составляет основу переживаний человека, хотя полностью им не осознается. «Вы были очень больны»; или «Вам кажется, что, если бы у вас был дом попросторней, агрессивность ваших детей не причиняла бы им столько неприятностей»; или «Вы боитесь своих соседей и гадаете, оправдан ли ваш страх или вы просто склонны к таким страхам»; и т. д. Напротив, работа психотерапевта в основном осуществляется путем интерпретации бессознательного, путем интерпретации невроза переноса и последовательности проявлений личных конфликтов пациента — каждое такое проявление становится в профессиональной обстановке пригодным для терапии.
Моя работа всегда делилась на четыре части. Первая часть относится к моей деятельности в качестве врача в детской клинике. Это попытка удовлетворить социальные потребности амбулаторным способом, и моя клиника в детской больнице Паддингтон Грин стала широко известна под прозвищем «психологическая закусочная».
Вторая часть работы осуществляется в психологическом отделении Паддингтон Грин, куда мы принимаем больных из «психологической закусочной», если у психиатров социальной службы находится место для новых пациентов. Полагаю, что в данном случае мы определенно занимаемся социальной работой.
Третья сфера моих интересов — психоанализ для детей и подготовка специалистов к этой работе.
И наконец, у меня есть и частная практика в детской психиатрии. Возможно, частная практика приносит наибольшее удовлетворение, потому что, если я решаю, что действительно могу помочь, то принимаю на себя всю ответственность. Мои неудачи — а у меня их бывает немало — это именно мои неудачи, и мне приходится смотреть им в лицо. Вероятно, в своей частной практике я выполняю и функции социального работника, изучающего обстановку.
В частной практике обычно очевидна необходимость экономии; а в клинической практике моим лозунгом всегда было: какой минимум мы можем сделать? Социальная работа может быть очень экономной. Однако часто она занимает много времени и связана с большими тревогами и разочарованиями.
Клинические примеры
Я попытался отобрать из многих тысяч случаев несколько и описать их по возможности кратко. Первый такой случай — Руперт.
Руперт, мальчик пятнадцати лет, обладает хорошими умственными способностями; страдает серьезной депрессией и тяжелой анорексией на нервной почве. Он попросил провести с ним психоанализ и сейчас проходит его. В данном случае минимум социальной работы, поскольку родители сами ввели аналитика в курс дела. Аналитику необходима поддержка со стороны родителей, а также и педиатров, которые время от времени принимают участие в лечении. В этом заключена потенциальная опасность: если состояние мальчика ухудшится, родители могут потерять веру в аналитика и тогда не смогут осуществлять свою функцию, объединяя различные элементы лечения мальчика. (Лечение, осуществленное одним из моих коллег, оказалось успешным.)
По контрасту приведу пример одной из моих собственных неудач — случай Дженни.
У Дженни, девочки десяти лет, колит. На протяжении нескольких лет ей уделяли большое внимание. В течение года этот случай находился у меня под контролем, и я проводил психотерапию. Лечение шло хорошо, и поэтому родители мне верили, а я не осознавал, какие огромные осложнения лежат в основе этого случая. Если бы я знал, что больной в этой семье была мать и что болезнь девочки была в основном проявлением сильнейшей психической неуравновешенности матери, я бы наряду с психотерапией, а может, и вместо нее, занялся социальной стороной дела.
А так мое лечение было прервано возобновившимися симптомами, связанными с возвращением девочки в школу. В то время я не знал, что мать не в состоянии дать девочке выздороветь настолько, чтобы ходить в школу, хотя знал, что в возрасте дочери она сама не могла посещать школу. Мне следовало предпринять более серьезные попытки разобраться с проблемами матери, но меня сбило с толку то, что мать сама не подозревала о наличии у себя проблем, а также тот факт, что симптомы девочки самым чудесным образом с началом психотерапии исчезли. Срыв показал, что в данном случае мать представляет собой не интегрирующую, а решающую дезинтегрирующую силу. Я узнал, что одновременно с посещением моих сеансов девочку показывали многим другим врачам и вообще людям, которые считали, что способны помочь больной. И со временем я отказался от этого лечения.
Здесь в центре находилась мать, которая, сама этого не сознавая, внутренне отвергала ответственных, способных помочь медиков, не позволяя одному человеку осуществлять контроль. Девочка знала, что не в состоянии справиться с этой предвзятостью матери, постепенно адаптировалась к такой участи и сосредоточила в себе большое количество вторичной вины, проявляя это в своем безнадежно больном состоянии.
