Юрий Антропов - Основы диагностики психических расстройств
Катаплектическая форма нарушенного пробуждения (катаплексия пробуждения, паралич сна). Впервые описана М. Пфистером в 1903 г. Представляет собой одно из состояний затрудненного, неполного, диссоциированного пробуждения. При субъективном ощущении пробуждения, появлении ориентировки, возвращении самосознания, больной в течение некоторого времени (десятки секунд) находится в состоянии полной обездвиженности и лишен возможности произвольных движений (открыть глаза, встать, произнести фразу), испытывает чувство скованности, оцепенения. Нередко катаплексия пробуждения сочетается с различными вегетативными расстройствами, реже — с галлюцинаторными переживаниями. Наблюдается также катаплексия засыпания. Ее и катаплексию пробуждения необходимо дифференцировать с нарколепсией, акинетическими (атоническими) абсансами, с пароксизмальной миоплегией.
Позы во сне. В процессе онтогенеза происходит «созревание поз» во сне: от поз с мышечной гипертонией к гипотонической позе, затем к разнообразию поз, появлению индивидуальной позы и с изменением позы во сне в старости. Для грудных детей во время сна характерна поза на спине с симметрией расположения рук и с мышечным гипертонусом. Примерно к одному году типичной становится поза полного расслабления. Поза во сне на животе почти полностью исчезает до 3 лет. В это время вырабатывается разнообразие поз во сне, с постепенным формированием к 7–8 годам «любимой позы». Представляет интерес, что у стариков снова возвращается поза сна младенцев. У взрослого человека количество движений тела и конечностей во сне ограничено (40–60 за ночь) и занимает всего несколько минут от общей продолжительности ночного сна. Смена поз в ночном сне ритмична, носит колебательно-вращательный характер и отличается индивидуальным постоянством.
Нередко, особенно в детском возрасте, наблюдаются странные, вычурные, «вынужденные позы», имеющие индивидуальный характер. Искусственное, принудительное изменение этой позы вызывает пробуждение и появление вегетативных расстройств. Странные, «вынужденные» позы обычно являются утрированным видоизменением нормальных, физиологических поз и свидетельствуют о задержке созревания механизмов поздней регуляции или их дисфункции.
В патологии возможно возвращение к позам сна ранних периодов, задержка формирования «любимой позы» соответственно задержке созревания поведенческой активности, как части общего созревания. При ряде заболеваний наблюдаются различные патологические позы во сне (Гольбин А. В., 1979): поза с увеличением тонуса отдельных мышечных групп. В частности, поза шейно-тонического рефлекса Магнуса с вытянутыми в стороны руками и удерживанием на весу обеих рук во сне, наблюдающаяся при органическом поражении головного мозга. «Мертвая» поза — характеризуется выраженным расслаблением мышц в положении на спине, сочетается с большой глубиной сна, предшествует непроизвольному мочеиспусканию во сне и нередко им сопровождается. Опистотонус — резко запрокинутая голова и выгнутое вперед тело во время сна встречается у детей с астматическим бронхитом. Насильственное изменение этой позы может приводить к возникновению астматического приступа. Могут быть и другие позы во сне, их необходимо тщательно описывать. Например, поза на корточках при синдроме «челнока», поза с пальцем во рту, поза «вниз головой» и другие. Позы во сне обычно носят устойчивый и продолжительный характер.
Характер ночных поз необходимо сопоставлять и анализировать с поведением в бодрствующем состоянии, при засыпании и с другими феноменами (расторможенность или вялость днем, возбуждение к вечеру, приступы сонливости днем и другие).
Сон с открытыми глазами — так называемый «заячий глаз» (при этом отмечается неплотное прикрытие веками глазных яблок и их движение вверх и внутрь). Наблюдается он лишь при засыпании и в первом цикле сна. Встречается сон с открытыми глазами при диспластической конституции, часто сопутствует ночному энурезу.
Для пароксизмальных расстройств сна характерны кратковременность, амнезия, терапевтическая резистентность, смена их с возрастом и утяжелением заболевания, внезапное исчезновение в один из критических периодов созревания.
Изучение сна больного целесообразно начинать с уточнения профиля сна (с ранним засыпанием и ранним пробуждением, с поздним засыпанием и поздним пробуждением и так далее) и выявления клинических особенностей его расстройств, наличие или отсутствие параллелизма между тяжестью расстройств сна и динамикой заболевания. Следует попытаться выяснить возможную причину нарушений сна. При этом могут иметь значение особенности сна у родителей и родственников больного (клинико-генеалогический аспект исследования). Не менее важно изучение неблагоприятных факторов, предшествовавших нарушениям сна или сочетающихся с ними. Это могут быть психические и физические перегрузки, конфликтные ситуации, неудовлетворительные квартирные условия, отсутствие режима сна, соматические заболевания (особенно с одышкой, хроническим болевым синдромом, зудом, частыми позывами на мочеиспускание или дефекацию), нервные или психические заболевания, злоупотребление кофе, чаем, алкоголем.
При оценке психического состояния больного следует учитывать наличие сновидений и их особенности. В частности изменчивость сновидений, стереотипность, степень их амнезии и другие признаки сновидений: цветные, устрашающие, радостные, бытовые, фантастические, символические, навязчивые, гипнагогические, кошмарные, с удовлетворением желаний, эротические, гомо- и гетеросексуальные, с отражением невротической и психопатологической симптоматики. Необходимо отразить влияние сновидений на дневное поведение больных, на их эмоциональный тонус, выяснить отношение больных к сновидениям (адекватное, мистическое, заинтересованное, проспективное, пророческое).
Имеют определенную специфичность сновидения при эпилепсии. Они часто носят стереотипный характер — «припадочные сны» по Фере (1890) — яркие, аффективно окрашенные, кошмарные, с переживанием в сновидениях припадков. Они могут быть с парестезиями, с переходом в просоночные состояния. По данным Дюкосте (Ducoste, 1899), сновидения, сопровождающие ночные эпилептические припадки, достаточно специфичны и стереотипно повторяются. При этом фазам припадка соответствует фабула сновидения: тонической фазе — чувство страха или ощущение скованности, клонической фазе — переживание борьбы, фазе расслабления — переживания смерти. В сновидениях преобладает красный цвет, часто видятся различные чудовища, химеры, отдельные части тела. В литературе имеется тенденция рассматривать такие сновидения в качестве ауры эпилептического припадка.
Имеются данные об изменении содержания сновидений в доклинической стадии депрессивной и маниакальной фаз маниакально-депрессивного психоза. В предприступный период депрессивной фазы вместе с повышенной сонливостью часто появляются кошмарные, тягостные сновидения с переживанием тревоги, тоски, напоминающие пережитые в прошлом депрессивные фазы. Перед маниакальной фазой нередко отмечается наплыв хаотических, калейдоскопически сменяющихся образов, с затруднением их воспроизведения. В маниакальной фазе больные переживают радостные, приятные, а в депрессивной фазе — грустные, тягостные, неприятные сновидения (Попов Е. А., 1956). Ранним признаком начинающегося выхода из циркулярной депрессии является симптом «счастливых сновидений» (Попов Е. А., Бирюкович П. В., 1956) — появление сновидений с аффективно-положительно окрашенной фабулой. В начальной стадии циркулярной мании у некоторых больных возникает симптом «экрана сновидений» (Lewin B. D., 1946; Rycroft Ch., 1951), при котором сновидения кажутся больному проецированными на воображаемый экран.
В дебюте интоксикационного и инфекционного делирия типичны кошмарные сновидения, нередко зоологического содержания, с переживанием катастроф, удушья, с пароксизмами страха и вегетативными расстройствами. Перед наступлением срыва, рецидива влечения к спиртному при алкоголизме часто возникают стереотипные, упорные сновидения «питейного содержания». Аналогичные сновидения наблюдаются и при различных видах наркоманий.
Обилие сновидений, их яркость и хаотичность обычно имеют место в дебюте онейроида при инфекционных и интоксикационных психозах. У лиц с последствиями черепно-мозговой травмы, полученной во время войны, военная фабула часто находит отражение не только в психотических эпизодах (делирий, онейроид, сумерки), но и в содержании сновидений. Причем это наблюдается даже многие годы спустя.
У лиц с атеросклерозом сосудов головного мозга, в старческом возрасте воспоминания эпизодов из их детства и юности нередко становятся яркими и детальными не только в состоянии бодрствования (элективная гипермнезия) но и проявляются в сновидениях. У больных с синдромом Кандинского-Клерамбо может наблюдаться как один из вариантов — психического автоматизма — «отнятие» сновидений, «сделанные», «внушенные», «вложенные» сновидения. Стереотипные, повторяющиеся сновидения с переживанием психотравмирующей ситуации наблюдаются у лиц с реактивным психозом. Яркость и упорность, эмоциональная окрашенность фабулы сновидений постепенно угасает по мере обратного развития заболевания и выздоровления этих больных.
