Юрий Антропов - Основы диагностики психических расстройств
Выделяется синдром «недержания сна» (Salmon A., 1927) или поллакигипнии, проявляющийся в чрезмерной сонливости, которая особенно часто возникает после еды. Наблюдается этот синдром при церебральном атеросклерозе, у стариков.
Сокращение продолжительности сна, вплоть до полной бессонницы получило название инсомния или агрипния. Инсомния может быть полной или частичной. Последняя сопровождается неудовлетворенностью сном, его глубиной, длительностью, а также — затруднением засыпания, частыми пробуждениями с выраженными вегетативными расстройствами, страхом и тревогой. При частичной инсомнии нередко отмечается переживание ярких сновидений с отражением в них психопатологических симптомов (бред, галлюцинации, страх, тоска и другие). При патологии засыпания и его замедлении могут иметь место зрительные и слуховые гипнагогические галлюцинации и псевдогаллюцинации, явления ментизма (в предонейроидном состоянии), появление и обострение навязчивостей.
Нарушение засыпания может быть связано с аффективными расстройствами невротического и психотического уровня (тревога, страх, опасение, волнение, беспокойство за будущее), с гиперестезией, неприятными сенестопатиями, болью и с другими тягостными соматическими ощущениями, с ипохондрическими переживаниями. Наблюдается нарушение засыпания при алкогольной абстиненции, депрессии, при маниакальных состояниях и других психотических расстройствах. Особенно часто оно имеет место у лиц с тревожной депрессией, сочетаясь при этом с ментизмом, вегетативными кризами, страхом сна. Нарушение засыпания встречается у лиц с навязчивым страхом бессонницы (агрипофобия), с тревожным ожиданием наступления сна, что препятствует естественному его наступлению. Редкой формой фобии является фобия сна, при которой больные активно сопротивляются засыпанию, опасаясь умереть во сне (Прейе, 1965). У некоторых больных сон наступает без предшествующей дремоты, постепенности засыпания, они как бы «проваливаются в сон». Эти состояния, как и состояния внезапного пробуждения, в ряде случаев сопровождаются субъективными переживаниями неудовольствия (ангедония сна).
При замедленном пробуждении возможно появление гиперестезии слуха, обоняния, гипнопомпических преимущественно зрительных галлюцинаций, дисфорий, катаплектических явлений, могут быть нарушения ориентировки, просоночные состояния, агнозии сна. Наблюдается замедленное пробуждение при различных вариантах депрессий, включая скрытую, особенно часто — при эндогенной депрессии, нередко предшествуя ее началу и продолжаясь после исчезновения других симптомов депрессии. Встречается замедленное пробуждение при неврозах, соматических и неврологических расстройствах, при состояниях тревоги. При инволюционных и сенильных психозах характерна инсомния в виде преждевременного пробуждения. В старческом возрасте наблюдается возрастная олигогрипния. Электроэнцефалографически при частых инсомниях выявляется недостаточность длительности глубоких стадий медленного или быстрого сна, а при актографическом исследовании — увеличение числа движений.
Полные инсомнии наиболее типичны в начале психозов со спутанностью сознания, при маниакальных (не сопровождаются жалобами) и депрессивных синдромах, при реактивных психозах, алкогольной и наркотической абстиненции, белой горячке, в дебюте онейроидного синдрома.
Псевдоинсомния, гипнагнозия (Эпштейн А. Л., 1928), утрата чувства сна — у больного отсутствует сознание того, что он спал. Это проявляется в жалобах на укорочение или отсутствие сна при сохранности его основных физиологических и электроэнцефалографических характеристик. Отсутствует у больного чувство пробуждения, нет ощущения отдыха, бодрости, витального удовлетворения. Разновидностью псевдоинсомнии является диснистаксия (Lechner K., 1909) — состояние полусна, неглубокого сна, во время которого больной слышит различные звуки (например, бой часов). У больного создается впечатление, что он совсем не спал, хотя продолжительность его сна была вполне достаточной. Наблюдается псевдоинсомния при заболеваниях, протекающих с нарушениями сна, с выраженными аффективными расстройствами, особенно при различных вариантах депрессивных синдромов, включая скрытую и нейролептическую депрессию.
Ониризм представляет собой сновидные переживания, возникающие в полудремотных и дремотных состояниях, в виде наплыва ярких образных изменчивых представлений, порою фантастических, но с определенной последовательностью сцен. Ориентированный (гипнагогический, неполный) ониризм характеризуется переплетением фантастических сценоподобных представлений с иллюзиями или с относительно адекватным воспроизведением окружающего. Для полного ониризма типична охваченность сновидными переживаниями с полной отрешенностью от внешнего мира. При этом сохраняется аутопсихическая ориентировка. В ряде случаев полный ониризм сочетается с кратковременными (в течение нескольких часов, суток) ступорозными или субступорозными расстройствами. Наблюдается ониризм при интоксикационных (чаще алкогольных), инфекционных и соматогенных психозах. Следует иметь в виду, что в психиатрической литературе встречается тенденция неправомерно идентифицировать ониризм с онейроидным синдромом.
Парасомнии — группа расстройств, наблюдающихся во время сна. В частности, в детском возрасте могут иметь место во сне стереотипные движения: качания, биения, движения типа «челнока», феномен «складывания» и другие (Гольбин А. П., 1979). Качания во сне являются наиболее частой двигательной патологией у детей в ночном сне и характеризуется ритмичными стереотипными движениями головы из стороны в сторону, иногда совместно движутся и конечности, и всё тело. В тяжелых случаях качания могут дополняться бросковыми асимметричными движениями. Клиническая картина качаний, по мере нарастания степени их выраженности, включает всё большие группы мышц, характеризуется усилием размаха колебаний, их длительности, повторением в течение сна, распространением и на период бодрствования. Эпизоды качания постепенно удлиняются до нескольких часов, а частота — до нескольких качаний в секунду. Качания нередко сочетаются с другими стереотипиями (сосание пальцев, обгрызание ногтей и так далее). В этиологии качания во сне чаще всего играют роль наследственные факторы, дисгармония развития, органическое поражение мозга особенно с патологией вестибулярного аппарата. Тяжелую степень качания необходимо отграничивать от пропульсивных абсансов (клевки, кивки, салаамовы припадки), от дневных стереотипных раскачиваний олигофренов, тяжелых органиков и больных шизофренией.
Биения во сне представляют собой комплекс стереотипных движений во сне, когда ребенок при положении на животе приподнимается на вытянутых руках и как бы бьется головой, лбом или щекой о подушку. Отличаются эти движения от качаний иной плоскостью раскачивания. Движения более короткие, количество их во сне меньше, возникают они в более глубоких стадиях сна и сопровождаются амнезией. Дети с биениями отличаются большей, чем дети с качаниями, дисгармонией развития. Наблюдаются биения во сне у лиц с формирующейся психопатией шизоидного или неустойчивого типа, у лиц с нерезкой органической церебральной патологией, с поражением вестибулярного аппарата и мозжечка.
Движения во сне типа «челнока» заключаются в том, что ребенок, переворачиваясь во сне на живот и, упираясь в постель локтями и коленями, начинает стереотипно раскачиваться в передне-заднем направлении. Нередко эти движения появляются после других двигательных стереотипий и в более позднем возрасте (1,5–3 года). В их возникновении также играют роль наследственные факторы, соматоневрологические заболевания, сопровождающиеся дисфункцией вестибулярного аппарата.
Феномен «складывания» характеризуется стереотипными движениями во сне или при постепенном пробуждении, когда ребенок в положении лежа на спине стереотипно приподнимает и опускает верхнюю половину туловища. При этом отмечается усиление размаха и ускорение к концу движения, напоминающие складывание перочинного ножа. В отличие от других стереотипий во сне этот феномен имеет длительный период предвестников, дает частые декомпенсации, обрастает другими двигательными стереотипиями и пароксизмальными феноменами во сне. Наблюдается феномен «складывания» у лиц с соматическими заболеваниями, с пренатальной и перинатальной патологией.
Стереотипными движениями во сне могут быть сосания пальцев и языка, движения онанистического типа, трихотилломанические проявления в период засыпания и другие. Как и пароксизмальные явления, стереотипные движения во сне могут исчезать в один из критических периодов созревания.
Большое значение для правильной феноменологической квалификации стереотипных движений во сне, отграничения от сходных явлений имеет квалифицированное описание их внешней картины, симметричности или асимметричности, длительности и частоты, степени охвата различных мышечных групп, реакции на попытки насильственного прерывания, сочетание их с другими стереотипными и пароксизмальными расстройствами в ночном сне. Следует учитывать влияние на стереотипные движения посторонних раздражителей, появления их и в дневное время после воздействия эмоциональных факторов, динамику их в течение заболевания, эффект от медикаментозной и немедикаментозной терапии. Следует также учитывать возраст, наследственную отягощенность, пренатальные и постнатальные патологические факторы, особенности воспитания, наличие психотравмирующих факторов, состояние вестибулярного аппарата, особенности структуры личности.
