Терапия, сфокусированная на сострадании: отличительные особенности - Гилберт Пол
Второй аспект эволюционного подхода CFT предполагает, что система самоотчета работает с теми же системами, которыми мы пользуемся для оценки социальных и межличностных процессов [Gilbert, 1989, 2000а]. Так, например, — и это бихевиористы отметили уже давно, — когда мы видим сексуальную сцену или переживаем сексуальную фантазию, наша система возбуждения активируется в обоих случаях. Между внешними и внутренними стимулами разницы нет. Подобным же образом, самокритика и самосострадание запускают те же процессы в мозге, которые активируются, когда нас критикуют или нам сострадают. Эту точку зрения подтверждают исследования об эмпатии и зеркальных нейронах [Decety & Jackson, 2004], а также фМРТ-исследования о самокритике и самосострадании [Longe et al., 2010].
Интервенции
CFT — это мультимодальный терапевтический подход. Он многое взял от интервенций КПТ (когнитивно-поведенческой терапии) и других. Так, подход фокусирован на внимании, логике, руминациях, поведении, эмоциях, мотивах, воображении. Арсенал, которым подход оперирует: терапевтические отношения (см. далее); сократический диалог, направляемое открытие, психоэдукация (модели CFT); формулировка проблем и их пошаговое решение; мысли, эмоции, мониторинг поведения и "тела"; методика "падающая стрела"; функциональный анализ; поведенческие эксперименты; экспозиция, пошаговые задания; сострадательное воображение; техника пустого стула; воплощение различных "я-моделей"; осознанность (mindfulness); выработка навыков эмоциональной толерантности, умение понимать и справляться с эмоциональными сложностями и конфликтами, готовность прилагать усилия и выполнять упражнения; выявление стратегий безопасности; ментализация, письма к себе, прощение, умение отличать стыд и самокритику от сострадательной самокоррекции и работы вне сессий и направляемых практик, и это только некоторые техники!
Почувствовать изменения
К традиционным когнитивно-поведенческим подходам CFT добавляет свои отличительные черты — это сфокусированность на сострадании, а также сострадательное воображение. Как показывает множество современных достижений в психотерапии, осознанности как клиента, так и терапевта уделяют первостепенное значение [Siegel, 2010]. При формулировании случаев CFT сосредоточена на модели аффективной регуляции, которая приведена в главе 6, а также интервенциях, помогающих развить паттерны аффективной регуляции, состояниях мозга и опыте, который лежит в основе процессов изменений. Это особенно важно при работе с самокритикой и стыдом для тех клиентов, что пережили жестокое обращение в детстве. Скорее всего, такие люди не получили достаточно заботы и любви от окружающих, и поэтому им сложнее получить доступ к своей системе эмоциональной регуляции (которая отвечает за успокоение эмоций) и управлять ею. Обычно от таких людей можно услышать: "Я понимаю, скажем, логику КПТ, но не могу ощутить изменений в себе". Чтобы их ощутить, нужен доступ к системам аффективной регуляции (особые нейрофизиологические процессы), которые запускают внутри нас ощущение безопасности и поддержки. Это ключевой пункт в КПТ [Leahy, 2001; Stott, 2007; Wills, 2009, p. 57].
Более двадцати лет назад я занялся изучением проблемы: почему "альтернативные мысли" не "ощущаются" как полезные. Так оказалось, что эмоциональный тон голоса, который "говорил" эти мысли в голове клиента, был скептическим, холодным, отстраненным и даже имел агрессивную окраску Альтернативные ощущению неудачи мысли могли бы звучать так: "Послушай, но ведь нет фактических доказательств, подтверждающих эту негативную точку зрения! Ты так многого достиг(-ла) за прошлую неделю!" Эти слова, сказанные самому себе (или кем-то произнесенные) агрессивным, раздраженным тоном, имели бы совершенно иной эффект, по сравнению с теми же словами, но сказанными тепло и дружелюбно. То же и с экспозициями и домашними заданиями: тон, с которым их выполняют, не менее важен, чем то, что выполняется (тон может быть провокационным или подбадривающим, в нем может слышаться желание унизить или прийти на помощь). Итак, из этого ясно, что нам нужно сосредоточиться не столько на содержании, сколько на переживании альтернативных мыслей, их ощущении. Часто чрезмерная сосредоточенность на мыслях не помогает. Итак, мои первые действия в CFT — просто постараться помочь клиенту представить теплый, дружелюбный голос, который предлагает ему (ей) альтернативу; или работает вместе с клиентом над поведенческим заданием. Ко времени выхода второго издания Counselling for Depression [Gilbert, 2000b] фокус совершенно сместился на "развитие внутренней теплоты" [также Gilbert, 2000a]. Итак, CFT эволюционировала, переходя от КПТ и работы с эмоциями с сострадательным фокусом (добротой), к, собственно, CFT, по мере того, как модель подкреплялась доказательной базой и была подтверждена польза от специально разработанных упражнений.
Терапевтические отношения
Терапевтические отношения в CFT играют ключевую роль [Gilbert, 2007c; Gilbert & Leahy, 2007]. В них особое внимание уделено искусству терапевтического взаимодействия [Ivey & Ivey, 2003], проблемам переноса и контрпереноса [Miranda & Andersen, 2007], выражению, усилению, вытеснению и/или страху эмоции [Elliott, Watson, Goldman & Greenberg, 2003; Leahy, 2001], стыду [Gilbert, 2007c], валидации [Leahy, 2005], осознанности терапевта [Siegel, 2010]. Обучая клиентов методике КПТ, мы помогаем им замедлиться, даем пространство и место для рефлексий и опыта внутри терапии, а не просто прибегаем к сократовским вопросам и целеполаганию. Мы учим их пользоваться голосом — тоном, скоростью, — невербальной коммуникацией, задавать скорость терапии, быть осознанными [Katzow & Safran, 2007; Siegel, 2010], использовать процесс рефлексии для создания чувства "безопасности", чтобы исследовать, совершать открытия, экспериментировать, развиваться. Суть в том, чтобы дать эмоциональный контекст, где клиент может переживать опыт общения с терапевтом (и интериоризировать его) как с "сострадательно сонастроенным" сторонником. Это непростое задание. Как будет сказано ниже (глава 10) стыд часто приводит к тому, что клиент переживает эмоциональный опыт (перенос), ощущая себя при этом непонятым другим человеком. Он не знает, что ему делать и как вести себя, и пытается разобраться в ситуации, переживая чувство глубокого одиночества. Эмоциональный тон в терапии создается отчасти манерой и темпом терапевта, а это важно в процессе переживания опыта "сопричастности". CFT терапевты чувствительны к тем сложностям, что клиенты могут испытывать при попытке пережить чувство "сопричастности" и "заботы", они чувствуют, когда клиенты отгораживаются при помощи стратегий безопасности и избегают "переживаний единства и сопричастности" (глава 29; [Gilbert, 1997, 2007а, особенно главы 5 и 6, 2007с]).
КПТ сосредоточена на сотрудничестве, в ходе которого терапевт и клиент работают вместе, то есть, командой. А в CFT это называется — "делиться" (мыслями). Эволюция этого "делиться" (как и мотивы делать это), то есть, делиться не только материальными объектами, но и мыслями, идеями, чувствами — это один из важнейших механизмов человеческой адаптации, и этим желанием поделиться мы и отличаемся от других. Как у особенно социального вида, у человека есть внутренняя потребность делиться — и делиться не только материальными вещами, но и знаниями, ценностями и тем, что есть у него в мыслях — то есть, быть понятым, услышанным, признанным. Так, мотивация делиться и страх делиться (то есть, стыд), эмпатия и понимание психического состояния другого человека — это важные и развитые в ходе эволюции мотивы и компетенции. Ключ в том, какие конкретно барьеры препятствуют этому "потоку мыслей", блокируя его, и в том, каким именно образом терапевт "разблокирует" этот поток, чтобы сделать процесс терапевтическим.
