Лики маниакально-депрессивного расстройства - Януш Рыбаковский
Островок представляет собой область коры головного мозга, которая залегает глубоко между височными и затылочной долями. Впервые эта область была описана в 1809 году немецким анатомом и физиологом Йоханом Кристианом Рейлом (1759–1813), известным тем, что он являлся врачом Иоганна Вольфганга Гёте. Рейл полагал, что островок является важным центром психических функций. Дальнейшие наблюдения показали, что островковая (инсулярная) зона входит в состав нейрональных систем, регулирующих языковые функции, осуществляющих интеграцию сенсорных процессов и соматических ощущений. В недавно проведенном исследовании была также обнаружена роль островка в эмоциональных процессах. В этой структуре при эмоциональных расстройствах, а также у больных, принимающих антидепрессанты и нормотимики, обнаруживались функциональные нарушения.
Нейровизуализационные исследования, проведенные в отношении маниакально-депрессивной болезни, подтверждают вовлеченность вышеупомянутых структур в работу нейрональных систем, задействованных в патогенезе заболевания. Стивен Страковски, американский психиатр с польскими корнями (фамилия его прадеда была Стржалковский), работающий в университете в Цинциннати, является одним из наиболее выдающихся специалистов в области нейровизуализации биполярного расстройства. Согласно его мнению, маниакально-депрессивная болезнь связана с дисфункциональными нарушениями в нейрональной сети, состоящей из передней части лимбической системы (передняя лимбическая сеть), в том числе вентральных и орбитальных отделов префронтальной коры, и имеющих с ними реципрокные взаимоотношения миндалины, парагиппокампальной извилины, островка и передней части поясной извилины.[267] Были проведены специальные нейровизуализационные исследования, направленные на демонстрацию функциональных изменений в этих структурах при маниакальных и депрессивных фазах, а также в интермиссии заболевания. В этих исследованиях наиболее часто обнаруживались изменения, заключавшиеся в колебаниях активности определенных участков префронтальной коры и передней части поясной извилины. Кроме того, в некоторых работах у больных маниакально-депрессивным расстройством было показано снижение объема миндалины и передней поясной области.
Одним из симптомов маниакальных состояний является бесконтрольное совершение покупок. В этой связи в недавнем прошлом Брайен Кнутсон со своими коллегами по Стэнфордскому университету выделили так называемые нейрональные системы «шоппинг-центра». То, что мы совершаем покупку, является результатом компромисса между нашим выбором именно данного продукта и его ценой. За предпочтительное желание приобретения конкретного продукта отвечает активация системы внутреннего вознаграждения (прилежащее ядро). Осознание того, что цена завышена, приводит к активации островковой коры и снижению активности вентро-медиальных отделов префронтальной коры.[135] При маниакальных состояниях наблюдается повышенная активность системы внутреннего вознаграждения (то есть гиперактивность дофаминергической системы), которая сочетается с нарушениями функционирования префронтальной и островковой коры, что ассоциируется со снижением значимости сдерживающего фактора цены.
Последние годы происходит интенсивное развитие методик нейропсихологической оценки функций мозга при аффективных расстройствах. Их применение показало, что при депрессиях и маниях отмечаются выраженные когнитивные, эмоциональные и мотивационные нарушения, причем данный дефицит в некоторой степени сохраняется и во время ремиссии. Среди этих дефицитарных проявлений особое значение имеют нарушения краткосрочной памяти и исполнительных функций, которые связаны с нарушениями работы префронтальной коры. Эти проявления наиболее выражены во время депрессивных состояний, особенно при возникающих в рамках биполярного аффективного, нежели рекуррентного депрессивного расстройства.[35] Как при маниях, так и при депрессиях в зависимости от фазы заболевания могут наблюдаться различные по качеству и выраженности нарушения внимания, мышления, принятия решений, процессов обучения и переработки аффективно-насыщенной информации. Например, содержание мыслей при депрессии имеет катастрофическую направленность, в отличие от маниакального «анастрофического» мышления с тенденцией к произвольному формированию мотивов и чрезмерной позитивной интерпретацией действительности и последствий действий.[53] Нарушения восприятия эмоционально насыщенных стимулов у маниакальных пациентов проявляются в виде снижения восприятия негативных эмоций, а у депрессивных больных – позитивных. Трудности при принятии решений у больных с маниакальными состояниями частично находят отражение в их облегчении – повышенной импульсивности и снижении способности сдерживать эмоциональные реакции.[126]
Вся информация, приведенная в данной главе, наглядно свидетельствует о том, что наше понимание биохимических и структурных изменений, наблюдающихся в головном мозге больных, страдающих маниакально-депрессивной болезнью, постоянно совершенствуется. И наблюдавшееся в последние годы стремительное накопление знаний по данной проблеме означает, что уже через несколько лет наши воззрения на нее могут существенным образом измениться.
Глава 8
Прошлое и настоящее генетики
Та другая, внутренняя, врожденная причина меланхолии – наша температура, коя всецело или частично достается нам от родителей наших (…), передается она в поколениях (…); сиречь какова была температура у отца, такова она будет у сына, и узрите: тот недуг, что снедал отца, когда он производил сына, его сын будет иметь после него; и унаследует сын немощь его, словно земли его.
Роберт Бёртон. «Анатомия меланхолии».[41]
Наблюдения за наследуемым характером болезней, в том числе и психических, восходят к древнему миру. Они нашли отражение в латинских пословицах: «Qualis mater talis filia» («Какова мать – такова и дочь») и «Qualis pater talis filius» («Каков отец – таков и сын»). Римский поэт и философ Тит Лукреций Кар (примерно 9955 гг. до н. э.) утверждал, что в наследство ребенок получает тело отца и кровь матери. В своем трактате ««Анатомия меланхолии» английский священник и ученый Роберт Бёртон, помимо воззрений о патогенезе, клинической картине и лечении меланхолии, высказывал похожие измышления о наследственных факторах, участвующих в возникновении этой болезни.
Многие выдающиеся врачи Европы ХVIII–XIX веков вторили Бёртону и рассматривали наследственные факторы в качестве неотъемлемой части психических расстройств и, в частности, расстройств настроения. Среди них звучат имена Уильяма Пёрфекта (1745–1826), Филиппа Пинеля (1745–1826), Жан-Этьена Эскироля (1772–1840), Жан-Пьера Фальре (1794–1870) и Карла Людвига Кальбаума (1828–1899). Также нельзя пройти мимо фигуры известного американского врача и мыслителя Бенджамина Раша (1745–1813; рисунок 1), одного из подписавшихся под Декларацией независимости, которого рассматривают в качестве «отца американской психиатрии». Он внес существенный вклад в развитие данной темы, и его можно считать родоначальником близнецовых исследований в психиатрии, поскольку он впервые описал случай возникновения меланхолии у близнецов.
На рубеже XIX и XX веков, когда Эмиль Крепелин осуществил подразделение психических расстройств, учение о наследственности едва успело оценить гений монаха из Брно Грегора Менделя с его экспериментами, проведенными в 1860-е годы. Результаты этих экспериментов позволили понять основные принципы наследования доминантных и рецессивных признаков. В 1880-е годы великий немецкий ученый Вальтер Флемминг (1843–1905), не зная об экспериментах Менделя, открыл биологический субстрат наследования – хромосомы. Вальтер Флемминг был сыном уже упомянутого в главе 4 немецкого психиатра Карла
