Лики маниакально-депрессивного расстройства - Януш Рыбаковский
Двенадцать лет назад Рональд Дамэн и его коллеги из Йельского университета представили молекулярную и клеточную теорию депрессии.[71] Согласно этой теории, в патогенезе депрессии значительную роль играют нарушения нейропластичности в структурах центральной нервной системы, в частности, атрофия нейронов гиппокампа, снижение экспрессии нейротрофных факторов и подавление процессов нейрогенеза (роста новых нейронов). Считается, что эти изменения возникают под воздействием стресса у генетически предрасположенных людей. Через несколько лет были получены свидетельства возникновения данных изменений у больных с маниакально-депрессивной болезнью. Множество данных в поддержку данной теории было получено по результатам экспериментальных и клинических исследований терапевтического действия антидепрессантов и стабилизаторов настроения первого и второго поколений. При проведении лечения, а особенно это касалось терапии антидепрессантами, отмечалась приостановка или даже обратное развитие процессов атрофии в гиппокампе. После введения большинства антидепрессантов и нормотимиков наблюдалась активация процессов нейрогенеза. Высказывалось мнение, что данный эффект является необходимым для достижения антидепрессивного действия препаратов. Нейропротективная активность была описана и для многих стабилизаторов настроения, хотя большая часть данных была получена в отношении лития и солей вальпроевой кислоты. Одним из объяснений нейропротективного действия является способность регулировать активность некоторых внутриклеточных веществ. Описаны еще два механизма: первый связывается со стимуляцией выработки нейротрофного фактора BDNF и белка Bcl-2, второй – с угнетением активности гликоген-синтазы киназы-3 (GSK-3), фермента, ответственного за многочисленные нежелательные изменения со стороны нейропластичности.
Эмоциональные расстройства сопровождаются нарушениями биологических ритмов. Как при униполярном, так и при биполярном аффективных расстройствах обнаруживаются циркадные изменения настроения, активности, сна, аппетита и секреции гормонов. Внешние факторы, приводящие к нарушению регуляции этих ритмов, могут запустить эпизод расстройства настроения. И, наоборот, восстановление правильного регулирования циркадных ритмов с использованием фармакологических и психотерапевтических средств играет роль в процессах реконвалесценции. Сезонное аффективное расстройство являет собой пример наличия взаимосвязи между течением болезни и годовым циклом изменения освещенности. В этой связи биполярное аффективное расстройство с быстрой или ультрабыстрой цикличностью отчетливо демонстрирует поражение биологических ритмов.
Первая теория, объясняющая взаимоотношения между анатомическими структурами головного мозга и эмоциональным опытом, была представлена в 1937 году американским нейроанатомом Джеймсом Папецем (1883–1958). Первоначально предложенная им нейро-анатомическая система эмоций получила название «круг Папеца».[195] В него входят таламус, кора поясной извилины, гиппокамп, гипоталамус и сосцевидные тела. В 1949 году американский исследователь Пол Маклин (1913–2007) ввел термин «лимбическая система», с помощью которого он обобщил группу структур головного мозга, отвечающих за эмоциональные процессы. Маклин также предложил трехуровневую анатомическую и функциональную иерархическую структуру головного мозга, тройственный мозг, в который входит наиболее эволюционно древний «мозг рептилий», «старый мозг млекопитающих» (висцеральный мозг) и «новый мозг млекопитающих». Первая из этих структур, включающая базальные ганглии, определяет возникновение наиболее базовых эмоций – тревоги и агрессии. Ко второй структуре относится большая часть элементов круга Папеца, и она регулирует более сложные эмоции, в том числе связанные с социальными взаимодействиями. Наконец, к иерархически более новым образованиям относится, главным образом, кора головного мозга, которая объединяет когнитивные и эмоциональные функции и осуществляет когнитивную обработку эмоциональных ответов.[160]
В ходе недавних исследований в части регулирования настроения была определена существенная роль таких структур головного мозга, как миндалина, поясная извилина и префронтальная кора (рисунок 4). После того, как это выяснилось, появилась необходимость пересмотра теории Маклина о лимбической системе как об эмоциональном мозге. Оказалось, что роль гиппокампа, сосцевидных тел и гипоталамуса раньше слишком переоценивалась, в то же время в модифицированной теории повысилась значимость некоторых других структур, таких как прилежащее ядро и островок. В настоящее время считается, что гиппокамп участвует главным образом в когнитивных функциях и связывается в основном с регулированием системы памяти и стресса. По-видимому, примыкающая к гиппокампу парагиппокампальная извилина, расположенная в средней височной доле, более важна в реализации эмоциональных функций. Приводятся также доводы, согласно которым эмоциональные процессы являются латерализованными, и что правое полушарие в этом плане доминирует.
В тот же год, когда Папец выдвинул свою гипотезу об эмоциональных структурах мозга, два американских исследователя, психолог Генрих Клувер (1897–1979; уроженец Германии) и нейрохирург Пол Бьюси (1904–1992), описали резкую перемену поведения у обезьян после иссечения обеих височных долей, содержащих компоненты лимбической системы: гиппокамп и миндалину.[134] Через 20 лет после этого английский исследователь Лоуренс Вейскрэнц[282] обнаружил, что идентичные симптомы появлялись после избирательного двустороннего удаления миндалин. В 1990-е годы большая часть исследований функций миндалины была проведена командой нью-йоркских ученых под руководством Жозефа Ле Ду. Как полагают в настоящее время, миндалины, в которых объединены многие ядра мозга, являются первичной структурой, производящей обработку эмоциональных сигналов, связанных с социальными взаимодействиями (главным образом ассоциированных с тревогой), а также играют основную роль в формировании эмоций и эмоциональной памяти. В работе Ле Ду, опубликованной в 1996 году под названием «Эмоциональный мозг. Тайные основы эмоциональной жизни», указывается, что центральное место в этих процессах занимают не только миндалины, но и кора головного мозга (главным образом ее префронтальные отделы).[149]
Рис. 4. Структуры головного мозга, связанные с эмоциональными процессами.
Префронтальная кора выполняет задачи, связанные с высшими корковыми функциями, такими как планирование и принятие решений, а также осуществляет координацию когнитивных, эмоциональных и мотивационных процессов. Дорсолатеральная префронтальная кора (DLPC) ассоциируется с реализацией сложных механизмов обработки информации, в том числе краткосрочной памяти и исполнительных функций. Вентромедиальная префронтальная кора (VMPC) связана с переживанием эмоций как результата интеграции когнитивных и эмоциональных (соматических) стимулов. Орбитальная кора, самый нижний отдел префронтальной коры, отвечает за мотивационные процессы и подавление неадекватных реакций, которые могут возникать вслед за стимулом.
Некоторые считают, что и поясная извилина является частью префронтальной коры. В последние годы наблюдается рост интереса к потенциальной роли этой структуры в механизмах эмоциональных процессов и патогенезе аффективных расстройств. Ее передняя часть – передняя цингулярная область (AC) – как в настоящее время полагают, выполняет функции центра интеграции информации, ассоциированной с эмоциями, вниманием и соматическими ощущениями. Вентральная часть передней цингулярной области отслеживает информацию относительно возможного «конфликта» между функциональным состоянием организма и поступающей новой информацией, потенциально способной запустить эмоциональные или мотивационные реакции. Возможно, именно в этой связи обладатель Нобелевской премии за открытие структуры
