Олег Сыропятов - Медико-психологическое сопровождение специальных операций
Использование технологии многомерного скрининга предполагает комплексный анализ трёх основных осей. Во-первых, уровневая ось – насколько психически здоровым считает себя сам обследуемый (субъективная адаптация). Во-вторых, функциональная ось (военно-профессиональной адаптации) – мнение командира об успешности профессиональной деятельности обследуемого. В – третьих, психосо-циальная ось (социальная адаптация) – оценка сослуживцами качества межличностной коммуникации обследуемого. При неудовлетворительных оценка по всем трём осям предполагают «вероятно болезненное состояние» и используют основную феноменологическую ось клинического состояния военнослужащего. Таким образом, оценка психического состояния военнослужащего по степени выраженности психической дезадаптации выстраивается в следующей последовательности:
1. Без признаков нарушений адаптации.
2. Непатологическая психическая адаптация.
3. Патологическая психическая дезадаптация.
4. Вероятно болезненное состояние, квалифицируемое в критериях МКБ -10/DSM-IV-TR.
Технология многомерного скрининга психического здоровья военнослужащих позволяет не только оптимизировать психопрофилактику стресса, связанного с военной службой и участием в боевых действиях, но и разделить полномочия и сферы компетенции специалистов
– партнёров в сфере психического здоровья:
1. Командиров (воинских начальников), дающих служебную характеристику на военнослужащего.
2. Специалистов по воспитательной работе/психологов, участвующих в мониторинге состояния адаптации военнослужащего к условиям военной службы, участвующих в скрининговом тестировании, обобщении социально-психологической информации о военнослужащем, консультировании и антистрессовых психопрофилактических мероприятиях.
3. Врачей части (медицинская служба части), подготовленных по психиатрии, клинической психологии и психотерапии для составления квалифицированной медицинской характеристики и проведения антистрессовых мероприятий при выявлении патологической психической дезадаптации.
4. Специалистов – психиатров медицинской службы ВС оперативно-тактического звена, оказывающих помощь в случаях выявления психических болезненных состояний, квалифицируемых в критериях МКБ-10/DSM-IV-TR.
Исследования состояние психического здоровья военнослужащих с помощью методики многомерного скрининга позволило наметить следующие рекомендации по психопрофилактическим мероприятиям:
• Военнослужащие с тремя неблагоприятными оценками адаптации (отмечается примерно у 1 % обследованных) направляются на осмотр к психиатру для оценки их состояния в соответствии с феноменологическими классификациями МКБ-10/DSM-IV-TR.
• Военнослужащие с любыми двумя неблагоприятными оценками адаптации (встречается примерно у 6–8% обследуемых) требуют динамического наблюдения врачей части – специалистов групп психического здоровья.
• Военнослужащие с любой одной неблагоприятной оценкой адаптации (встречается примерно у 20 % обследованных) показаны меры психологического и воспитательного характера.
• Для военнослужащих без признаков дезадаптации никаких специальных мероприятий не проводят.
При этом результативность дальнейшего психолого-медицинского сопровождения – мониторинга психического здоровья в значительной степени зависит от эффективности взаимодействия между командирами, специалистами органов воспитательной работы/психологов и медицинской службы.
Комплексный подход в мониторинге психического здоровья военнослужащих позволяет выделить два компонента: 1) психологический и 2) медицинский. Содержательный аспект психопрофилактики стресса у комбатантов требует ясного представления о феноменологии стрессовых расстройств психологического и психопатологического уровней.
Пребывание на войне сопровождается комплексным влиянием ряда факторов, таких, как: 1) ясно осознаваемое чувство угрозы для жизни, так называемый биологический страх смерти, ранения, боли, инвалидизации; 2) ни с чем не сравнимый стресс, возникающий у непосредственного участника боя; наряду с этим проявляется психоэмоциональный стресс, связанный с гибелью товарищей по оружию или с необходимостью убивать; 3) воздействие специфических факторов боевой обстановки (дефицит времени, ускорение темпов действий, внезапность, неопределенность, новизна); 4) невзгоды и лишения – отсутствие полноценного сна, дефицит воды и питания; 5) необычный для участника войны климат и рельеф местности, гипоксия, жара, повышенная инсоляция и др.
Боевой стресс развивается по определённым закономерностям. В прогнозируемой ситуации человек отвечает последовательными поступками, формирующими в конечном итоге поведение. При событиях, угрожающих жизни, незамедлительную реакцию человека, в первую очередь, определяют инстинкты (сохранения, продолжения рода) и физические и психические особенности личности. Описаны два варианта острой реакции на стресс.
Первый вариант и наиболее частый это психомоторное возбуждение, проявляющееся лишними, быстрыми, порой нецеленаправленными движениями. Имеет место сужение объёма внимания, проявляющееся затруднением удержанием в кругу произвольной целенаправленной деятельности большого числа представлений и способности оперировать ими. Обнаруживается затруднение концентрации внимания. Помимо этого, имеет место затруднения воспроизведения информации, полученной в пост-стрессовый период, что связано с нарушением кратковременной памяти. Темп речи ускоряется, голос становится громким, маломодулированным. Часто повторяются одни и те же фразы, иногда речь носит характер монолога. Суждения поверхностны, временами лишены смысловой нагрузки. Для военнослужащих с острым психомоторным возбуждением тяжело находится в одном положении: они то лежат, то встают, то бесцельно передвигаются. Отмечаются вегетативный нарушения – тахикардия, повышение АД, не сопровождающееся ухудшением состояния или головной болью, гиперемия лица, чрезмерная потливость, иногда появляется чувство жажды или голода. Одновременно с этим могут выявляться полиурия и учащение дефекации. Критерием перехода психологической реакции на стресс в психопатологическую, требующей медицинского (психиатрического) вмешательства, при гиперкинетическом варианте острой реакции на стресс является дезорганизация поведения с неадекватными и опасными для жизни поступками, обманами восприятия, резким психомоторным возбуждением. Клиническая картина описывается в этих случаях как «реактивный психоз».
При второй, более тяжёлой разновидности острой реакции на стресс, происходит замедление психической и моторной активности. Одновременно с этим имеют место дереализационные расстройства, проявляющиеся в ощущении отчуждения реального мира. Окружающие предметы начинают восприниматься как изменённые, неестественные, а в ряде случаев – как нереальные, «неживые». Изменяется восприятие звуков. Голоса людей лишаются своих характеристик (индивидуальности, специфичности). Возникают также ощущения изменённости расстояния между различными окружающими предметами – метаморфорпсии. При гиподинамическом варианте острой реакции на стресс комбатанты проявляют рассеянность, игнорируют команды и обращённую к ним речь, жалоб не предъявляют, отвечают на все вопросы тихим маломодулированным голосом. При патологических вариантах гиподинамической реакции на стресс человек лежит с закрытыми глазами, не реагирует на окружающее. Все реакции организма замедлены, зрачок вяло реагирует на свет, дыхание урежается, становится бесшумным, неглубоким. Это состояние описывается клинически как «психогенный ступор». По МКБ-10 «Острая стрессовая реакция» F43.0 подразделяется на «лёгкую стрессовую реакцию» (F43.00), «умеренную» (F43.01) и «тяжёлую» (F43.02). В соответствии с ИДК-10 МКБ-10 п. Г. «Если действие стрессора имеет преходящий характер или он может быть устранён, угасание симптоматики начинается не позднее чем через 8 часов, а если его действие продолжается – не позднее чем через 48 часов».
После редукции острой реакции на стресс, когда реальная угроза исчезает, наступает переходный период, течение и длительность которого зависят от типа перенесенной боевой ситуации. В переходном периоде комбатант жалоб не предъявляет и за помощью не обращается. В этот период наблюдаются нарушения сна, изменение пищевого поведения, снижается масса тела, учащается пульс, повышается АД, увеличивается частота дыхание без связи с физической нагрузкой. Имеет место, не замечаемое субъективно, внутреннее эмоциональное напряжение. Отмечают ранее не свойственную личности нерешительность и стремление перекладывать принятие ответственных решений на других лиц. При вероятном повторении стрессовой реакции усиливаются вегетативные изменения, снижается уровень личности в сторону депривации морали, обостряются психосоматозы и ипохондрическая фиксация на неприятных ощущениях. Поскольку континуальный стресс вызывает более глубокие изменения в виде психосоматических расстройств и угрозу развития посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), срок пребывания на ТВД при развитии психических нарушений у комбатанта ограничивается 30 сутками. Переходный период в зависимости от тяжести и длительности континуального стресса может длиться от 15 до 30 дней. В последующем в части случаев развивается ПТСР. К числу факторов, облегчающих защиту от ПТСР относятся способность больного к эмоциональному самоконтролю, наличие хорошей самооценки, способность к своевременной интеграции травматического опыта других в свою жизнь, а также наличие хорошей социальной поддержки. Наличие у комбатантов этих социально-психологических качеств защищает их от глубоких и необратимых изменений психики, связанной с боевым стрессом.
