Лики маниакально-депрессивного расстройства - Януш Рыбаковский
Как уже упоминалось ранее, диагноз расстройства биполярного спектра у конкретного человека ставится, когда не представляется возможным однозначно диагностировать биполярное расстройство I или II типа, но отмечаются клинические «эквиваленты» проявлений маниакального полюса. В указанной работе первым критерием диагностики расстройства биполярного спектра явился комплекс симптомов, указывающих на потенциальную биполярность, созданный посредством модификации перечня, предложенного в 2001 году американскими психиатрами Нассиром Геми и др.[88] Мы решили, что для диагностики расстройства биполярного спектра, кроме возникновения, по крайней мере, одного эпизода депрессии, необходимо следующее: 1) наличие биполярного аффективного расстройства у родственника первой степени родства (родители, родные братья, дети) и/или 2) возникновение короткой гипомании (продолжительностью 1–3 дня). Кроме того, у рассматриваемого пациента должны присутствовать хотя бы два из представленных ниже дополнительных критериев потенциальной биполярности:
• преморбидно циклотимическая или гипертимная личность;
• рекуррентные депрессивные эпизоды (более трех);
• короткие рекуррентные депрессивные эпизоды (в среднем чаще, чем один в 3 месяца);
• симптомы атипичной депрессии (чрезмерная сонливость и/или чрезмерный аппетит);
• эпизоды психотической депрессии;
• раннее начало депрессии (до 25 лет);
• послеродовая депрессия;
• быстрое снижение эффективности антидепрессантов;
• отсутствие улучшения при терапии эпизода депрессии тремя или более антидепрессивными препаратами.
Если состояние не отвечает ни одному из двух основных критериев, то расстройство биполярного спектра может быть установлено по наличию по меньшей мере шести из девяти вышеупомянутых дополнительных критериев.
Еще одним инструментом, позволяющим выявлять расстройства биполярного спектра, является Mood Disorder Questionnaire (MDQ, Вопросник по расстройствам настроения), приведенный в таблице 2. Он был разработан командой американских психиатров под руководством Роберта Хиршфельда в 2000 году.[112] В первой его части перечислены 13 симптомов, которые могут встречаться у больного как в прошлом, так и в настоящее время. Согласно предположению авторов, наличие 7 из них может указывать на наличие черт биполярного спектра. Во второй части инструмента приводятся вопросы, изучающие нарушение личного или социального функционирования в связи с возникновением этих симптомов. Нарушение функционирования представляется крайне важным элементом при диагностике множества психических расстройств. Тем не менее, во множестве исследований, в том числе и в нашем, данный раздел вопросника нельзя использовать для диагностики, поскольку у больных зачастую возникают кратковременные и мягкие гипомании, которые не приводят к ухудшению функционирования и даже, наоборот, могут ассоциироваться с повышенной результативностью. Ниже приведена первая часть вопросника, содержащая 13 вопросов, изучающих гипоманиакальное поведение.
В последние годы Mood Disorder Questionnaire широко используется в США и в других странах для исследования распространенности биполярных аффективных расстройств. В исследовании, проведенном автором данной методики, Робертом Хиршфельдом, было показано, что на основании критериев биполярности MDQ распространенность биполярного аффективного расстройства I и II типа в США составляет 3,7 %. Интересно, что среди «MDQ-позитивных» людей лишь у 20 % биполярное аффективное расстройство уже было диагностировано, еще у 30 % стоял диагноз периодической депрессии, а у 50 % расстройства настроения ранее вообще не были диагностированы.[110] Еще в одном исследовании, использовавшем MDQ, изучались 602 пациента, у которых оказалась нерезультативной терапия, по крайней мере, одним антидепрессантом. Данное исследование показало, что приблизительно у 20 % из них имелось биполярное аффективное расстройство.[45]
Таблица 2. Вопросы, оценивающие симптомы гипомании, включенные в Mood Disorder Questionnaire
В поисках надежных инструментов для оценки биполярных аффективных расстройств Жюль Ангст в 2005 году создал Перечень симптомов гипомании (Hypomania Check List, HCL-3215). Он содержит 32 вопроса относительно потенциальных симптомов гипомании (таблица 3). Положительный ответ на 14 или больше из них может свидетельствовать о наличии проявлений биполярности. Перечень также включает вопросы, оценивающие настоящее самочувствие испытуемого, сравнивающие нормальное самочувствие пациента с самочувствием других людей, оценивающие влияние «подъемов» на различные аспекты жизни больного и его отношения с людьми из социального окружения, а также вопросы относительно длительности периодов приподнятого настроения. Этот перечень прошел процесс валидизации во многих странах (включая Польшу) и в настоящее время активно используется в эпидемиологических исследованиях.
Жюль Ангст на протяжении многих лет являлся директором одного крупномасштабного эпидемиологического проекта, называющегося «Исследование Цюрихской когорты». В данную программу были включены сотни пациентов, которые каждые несколько лет подвергались систематическим обследованиям начиная с 1978 года. Методология данного исследования, в особенности его долгосрочный аспект, позволяет с наибольшей вероятностью выявить потенциальные черты биполярности. В этой связи не представляются удивительными результаты этого исследования о том, что доля пациентов с клиническими проявлениями биполярности превышает 10 %.[16]
Проведенное в США эпидемиологическое исследование, Национальное исследование коморбидности, результаты которого были опубликованы в 2007 году, охватило свыше 9000 человек, которых обследовали при помощи Composite International Diagnostic Interview (CIDI). Методика была специальным образом адаптирована для выявления гипоманиакальных состояний, не отвечающих критериям DSM-IV для биполярного расстройства II типа. В данном исследовании были определены следующие показатели риска возникновения заболевания в течение жизни и на протяжении 12 месяцев: для биполярного расстройства I типа – 1,0 % и 0,6 %, для биполярного расстройства II типа – 1,1 % и 0,8 %, для «подпороговых» форм биполярной болезни – 2,4 % и 1,4 %, соответственно. Таким образом, заболеваемость в течение жизни для всех форм биполярного аффективного расстройства составляет 4,5 %.[174]
Обобщая указанные выше данные, можно сделать заключение, что риск развития классической маниакально-депрессивной болезни (с ярко выраженными маниакальными состояниями) затрагивает 1 % популяции. Тем не менее, показатель распространенности аффективных расстройств с биполярными проявлениями зависит от используемых для оценки биполярности, в частности, гипоманиакальных состояний, критериев. Это в первую очередь касается биполярного аффективного расстройства II типа, которое может отвечать как строгим критериям DSM-IV, так и их расширенным версиям, что приводит к возникновению значительного пустующего диагностического пространства между биполярным расстройством II типа и униполярной депрессией, именуемого биполярным спектром. Возможно, что в эту область входят и так называемые смешанные депрессивные состояния, то есть не чистые депрессивные синдромы, а включающие некоторые проявления, характерные для гипоманий, либо их эквиваленты в форме тревоги. Возвращаясь к названию этой главы, современные исследования подтверждают, что в зоне риска развития различных форм биполярных аффективных расстройств находится, по крайней мере, несколько процентов популяции.
Закономерен вопрос, имеет ли современная тенденция к расширению диагностических границ биполярных расстройств чисто теоретическую подоплеку или она несет в себе клиническое значение. Более обширное выявление биполярного фенотипа позволяет нам в большей степени сконцентрироваться на сущности нейробиологических механизмов данного явления, что будет более подробно описано в последующих главах. Тем не менее, с точки зрения текущих потребностей, по всей видимости, наиболее существенным является
