Лики маниакально-депрессивного расстройства - Януш Рыбаковский
Хотя оценка распространенности биполярного расстройства I типа (то есть заболевания, протекающего с выраженными маниакальными состояниями, требующими госпитализаций) на уровне 1 % населения не вызывает споров, имеющиеся данные в отношении заболеваний, протекающих с клиническими проявлениями биполярности, но без очевидных маний, весьма разноречивы. Это в полной мере касается биполярного расстройства II типа с характерными для него гипоманиакальными состояниями продолжительностью, по крайней мере, 4 дня, и других расстройств, при которых могут возникать кратковременные гипоманиакальные состояния или наблюдаться прочие проявления биполярности. Именно для того, чтобы определить эти «другие» расстройства, и было предложено понятие «расстройства биполярного спектра». Эпидемиологическое изучение распространенности аффективных расстройств, протекающих с биполярными чертами, проведенное за 20-летний период (1978–1998), показало, что при использовании более широких критериев для оценки подъемов настроения риск возникновения расстройства биполярного круга в течение жизни возрастает до уровня 3–6 %.[272]
Клинические наблюдения и исследования, проведенные во второй половине 1990-х годов, указывают на высокую вероятность возникновения двух ситуаций. Во-первых, по мере течения заболевания мы часто встречаемся с потребностью изменить диагноз с униполярной депрессии на биполярное аффективное расстройство. Было установлено, что в течение нескольких лет после диагностики первого эпизода депрессии (и особенно часто это бывает, если она выявлена в молодом возрасте) примерно у 40 % больных производится смена диагноза на биполярное аффективное расстройство. Во-вторых, чрезвычайно распространено явление, когда психиатры не способны выявить биполярное аффективное расстройство у обращающихся к ним в состоянии депрессии пациентов, несмотря на наличие у тех в анамнезе отчетливых эпизодов гипомании. Данный тип диагностической погрешности, заключающийся в недоучете имеющихся в прошлом гипоманиакальных эпизодов, наблюдается примерно у 40 % проходящих лечение больных.
Проведенное в последнее время во Франции исследование под названием EPIDEP выявило очень интересные находки. В этом исследовании 48 психиатров из 15 исследовательских центров, используя целый ряд инструментов, предназначенных для изучения биполярности, оценивали возникновение проявлений, свойственных для биполярного аффективного расстройства II типа у 537 больных, страдающих депрессиями с первоначально поставленным диагнозом униполярного аффективного расстройства. Данная оценка производилась дважды. При первом скрининговом обследовании высокая вероятность возникновения биполярного расстройства II типа определялась у 22 % изученных пациентов. При втором, более тщательном, обследовании у тех же самых пациентов данный показатель достиг 40 %. Таким образом, у каждого 2-го из 5 больных с депрессивным эпизодом, диагностированным в рамках фазы периодической депрессии, реальный диагноз может звучать как «биполярное аффективное расстройство».[5]
В 2002 году в Польше было проведено первое исследование распространенности биполярных аффективных расстройств с применением современных критериев DSM-IV для диагностики биполярных расстройств I и II типа и рабочих критериев для выявления расстройств биполярного спектра. Исследование стало возможным благодаря гранту на его проведение, который выделила фармакологическая компания Sanofi. Координаторами исследования были Януш Рыбаковский, глава отдела взрослой психиатрии медицинского университета Познани, и Андрей Киджна, председатель отдела психиатрии медицинского университета во Вроцлаве. Исследование проводилось под кодом DEP-BI, его целью являлась оценка распространенности биполярных аффективных расстройств среди людей, страдающих депрессией и находящихся в настоящее время на амбулаторном лечении у психиатров.
В исследовании приняли участие 96 психиатров, представляющих все польские воеводства (от 2 до 12 психиатров из каждого воеводства). Все они прошли тренинг по оценке больных при помощи стандартных и расширенных диагностических критериев. Каждый психиатр включил в исследование от 7 до 10 пациентов в возрасте 18–65, у которых имелся, по крайней мере, один эпизод большой депрессии (то есть эпизод депрессии в рамках как униполярного, так и биполярного аффективного расстройства). В целом были проанализированы данные на 880 пациентов.
На основе данных, полученных в ходе проведенного исследования, все пациенты были классифицированы по следующим диагностическим категориям:
1) биполярное расстройство I типа – на основе критерия возникновения в прошлом маниакального синдрома или синдрома смешанного аффективного состояния (согласно DSM-IV);
2) биполярное расстройство II типа – на основе критерия возникновения в прошлом гипоманиакального синдрома (согласно DSM-IV);
3) расстройство биполярного спектра – на основе опросника по симптомам биполярности, адаптированного к целям исследования, и/или вопросника по расстройствам настроения (MDQ);
4) униполярное аффективное расстройство (рекуррентное депрессивное расстройство) – в случае невыполнения критериев, приведенных в пунктах 1–3.
В таблице 1 приведено распределение больных по данным диагностическим категориям.
Результаты исследования свидетельствуют, что более чем у 60 % изученных пациентов, наблюдавшихся у польских психиатров по поводу депрессивных состояний, имелись черты, характерные для биполярного аффективного расстройства. Среди мужчин доля больных биполярным расстройством I типа была выше на 10 %, чем среди женщин, и, наоборот, биполярное расстройство II типа на 10 % чаще возникало у женщин. У 12 % больных выполнялись критерии расстройства биполярного спектра, причем распределение по полу у них было равномерным. Что интересно, распределение по диагностическим категориям у больных в возрастных группах от 18 до 49 лет и от 50 до 65 лет было практически идентичным. У пациентов с диагностированным биполярным аффективным расстройством отмечалась более сильная наследственная отягощенность по данному заболеванию, по сравнению с больными рекуррентной депрессией; у них же преморбидные личностные характеристики чаще соответствовали гипертимному и циклотимическому темпераменту. Как уже упоминалось в главе 4, раннее начало депрессии (до 25 лет), возникновение атипичной депрессии (с выраженной сонливостью и повышенным аппетитом), депрессии с психотическими проявлениями, послеродовой депрессии или депрессии, при которой антидепрессивная терапия оказалась недостаточно эффективной (резистентной депрессии), являются признаками, более характерными для биполярного аффективного расстройства. При этом больные, классифицированные в группу с расстройствами биполярного спектра, по вышеупомянутым особенностям оказались существенно более близки к больным из группы биполярного аффективного расстройства I и II типов, чем к группе пациентов, страдающих униполярной депрессией.[234],[235] Результаты польского исследования DEP-BI были опубликованы в престижных научных журналах, таких как «Journal of Affective Disorders» и «Psychopathology», и были с готовностью восприняты мировым психиатрическим сообществом: в частности, они были приведены в последнем издании книги «Маниакально-депрессивный психоз», вышедшей из-под пера Гудвина и Джеймисон.
Таблица 1. Частота возникновения различных типов депрессии.
