Ирина Малкина-Пых - Психология поведения жертвы
Среди причин неуспеха психотерапевтического лечения ожирения можно выделить:
● чисто симптоматический подход с разъяснением органических и функциональных нарушений. Он не только не адекватен проблеме больного с ожирением, но нередко имеет следствием то, что он в конце концов чувствует себя не столько больным, сколько неразумным и эмоционально отвергнутым;
● отсутствие тщательного анализа поведения, его условий и мотивации при лечении поведенческого нарушения;
● трудности при преодолении социологических факторов, например, семейных или национальных привычек к употреблению высококалорийной пищи;
● клиенты гораздо чаще не выполняют назначения психотерапевта, чем можно подумать. Именно это поведение больных раздражает терапевта, который склонен предполагать, что клиент, не следующий предписаниям, не готов к сотрудничеству. Во многих работах, однако, показано, что клиент часто не в состоянии понять или запомнить указания терапевта, поскольку они слишком сложны, но не осмеливается просить разъяснения или повторения.
Как привлечь клиента к сотрудничеству и к соблюдению предписаний? Важнее всего его активное участие в терапии. Для этого психотерапевт должен сначала установить контакт с клиентом. Чем лучше он сможет понять клиента, тем легче это удастся. Терапевт должен понять, насколько глубоко клиент затронут потерей, ставшей привычной, как найти возможность совладания с конфликтом и получения удовольствия другими способами. Затем следует создать план индивидуального лечения с учетом всех обстоятельств. Клиенту необходимо дать возможность экспериментировать с непривычным для него пищевым поведением.
Большинство авторов свидетельствуют об эффективности поведенческой психотерапии, направленной на изменение неадекватных поведенческих стереотипов (Бройтигам и др., 1999). Принцип похудения чрезвычайно прост – ограничить потребление калорий, в первую очередь – жиров (Гинзбург и др., 1997). Самое трудное – воплотить этот принцип на практике. Программа поведенческой психотерапии включает пять элементов (Uexkull, 1990):
1. Письменное описание поведения во время еды. Клиенты должны подробно записывать, что они ели, сколько, в какое время, где и с кем это происходило, как они при этом себя чувствовали, о чем говорили. Первая реакция клиентов на эту утомительную и отнимающую много времени процедуру – ропот и недовольство. Однако обычно спустя две недели они отмечают ощутимый положительный эффект от ведения подобного дневника. Например, один коммерсант, проводящий много времени в дороге, впервые начал анализировать, что он злоупотребляет едой в основном только в автомобиле, где у него заготовлены большие запасы сладостей, орешков, картофельных хлопьев и пр. Осознав это, он убрал из автомобиля съестное и смог после этого значительно похудеть.
2. Контроль над стимулами, порождающими желание поесть. Это выявление и устранение провоцирующих еду стимулов: легкодоступных запасов высококалорийной еды, сладостей. Количество таких продуктов в доме необходимо ограничивать, а доступ к ним делать трудным. На случай, когда невозможно противостоять желанию поесть, под рукой должны быть низкокалорийные продукты, такие, как сельдерей или сырая морковь. Стимулом к еде может быть также определенное место или время суток. Например, многие люди едят, сидя перед телевизором. Как и в экспериментах Павлова по выработке условного рефлекса у собак, включение телевизора служит своеобразным условным стимулом, ассоциирующимся с едой. Чтобы сократить и контролировать излишние условные стимулы, клиенту советуют есть только в одном месте, даже если речь идет всего лишь об одном кусочке или глотке. Чаще всего таким местом служит кухня. Целесообразно также создать новые стимулы и усилить их исключительное воздействие. Например, клиенту можно посоветовать использовать для еды отдельную изысканную посуду, серебряные столовые приборы, салфетки бросающегося в глаза цвета. Клиентов просят использовать эту посуду даже для самых незначительных приемов пищи и перекусов. Некоторые клиенты даже берут свои столовые приборы с собой, если едят вне дома.
3. Замедление процесса еды. Клиентов учат навыку самостоятельно контролировать прием пищи. Для этого их просят считать во время еды каждый глоток и кусок. После каждого третьего куска нужно откладывать столовый прибор, пока этот кусочек не будет пережеван и проглочен. Постепенно паузы удлиняются, достигая сначала минуты, а затем и дольше. Лучше начинать удлинять паузы в конце еды, тогда это переносится легче. Со временем паузы становятся длиннее, чаще и начинаются раньше. Клиенты учатся также отказываться во время еды от всех посторонних занятий, таких как чтение газеты или просмотр телепередачи. Все внимание должно быть сосредоточено на процессе еды и на получении удовольствия от пищи. Необходимо создать уютную, приятную, спокойную и расслабленную атмосферу, и, конечно же, избегать разговоров за столом.
4. Усиление сопутствующей активности. Клиентам предлагается система формальных поощрений за изменение своего поведения и похудение. Клиенты получают очки за каждое достижение: за ведение дневника, подсчет глотков и кусков, паузы во время еды, прием пищи только в одном месте и из определенной посуды и т. д. Дополнительные очки можно заработать, если, несмотря на большое искушение, им удалось найти альтернативу еде. Тогда все предшествующие очки могут, например, удвоиться. Накопленные очки суммируются и превращаются при помощи членов семьи в материальную ценность. Для детей это может быть поход в кино, для женщин – освобождение от домашней работы. Очки можно переводить также в деньги.
5. Когнитивная терапия. Клиентам предлагают спорить с собой. Терапевт помогает подыскать подходящие контраргументы в монологе клиента. Например, если речь идет о похудении, то в ответ на утверждение: «нужно так много времени, чтобы похудеть», контраргумент мог бы звучать так: «но я все же худею, а теперь я учусь сохранять достигнутый вес». Относительно способности к похудению сомнение может быть таким: «у меня никогда ничего не получалось, почему должно получиться сейчас?». Контраргумент: «все имеет свое начало, а сейчас мне поможет эффективная программа». Если речь заходит о целях работы, то в ответ на возражение: «я не могу прекратить украдкой хватать кусочки еды», контраргумент может быть таким: «а это и не реально. Я просто буду стараться делать это пореже». Для мыслей о еде: «я постоянно замечаю, что думаю о сказочном вкусе шоколада», можно предложить контраргумент: «стоп! такие мысли только фрустрируют меня, лучше подумать о том, как я загораю на пляже» (или о любой другой деятельности, которая особенно приятна). Если возникают отговорки: «в моей семье все полные, у меня это наследственное», контраргумент мог бы быть: «это осложняет похудение, но не делает его невозможным; если я выдержу, то добьюсь успеха».
На всех этапах лечения могут использоваться элементы нейролингвистического программирования. НЛП способствует «подстройке» к клиенту и повышению эффективности взаимодействия.
Для лечения анорексии предлагается огромное множество терапевтических мер (Garner, Garfinkel, 1997; Jasper, Maddocks, 1992; Vandereycken et al., 1987; Cash, 1997). Уже это само по себе, а также и противоречия между отдельными рекомендациями позволяет думать о малой эффективности существующих подходов. Обычно рекомендуется лечение в специальных центрах с командой взаимодействующих профессионалов, которые применяют комбинации из различных терапевтических мероприятий (Kohle, Simons, 1979). Наиболее выраженный эффект дает семейная терапия (Weber, Stierlin, 1989).
Специалисты по поведенческой терапии перешли от оперантного обусловливания к интегрированному воздействию. Этот метод включает на первом этапе применение поведенческой и обучающей техники, а на втором – лечение, направленное на психосоциальные проблемы (Basler, 1979). Первый контакт затрудняет холодная, пассивная и часто недоверчивая позиция больных. Уже Фрейд считал недопустимым амбулаторное лечение анорексиков, т. к. «эти близкие к смерти больные имеют способность так овладевать аналитиком, что ему становится невозможным преодолеть фазу сопротивления». Терапия проходит трудно, в том числе из-за отсутствия осознания болезни у клиентов. Это «обмен ударами» с врачом, в котором клиент легко побеждает, достигая минимального веса (Ziolko, 1971). В стационаре следует обращать больше внимания и усилий не на самого больного, а на трудности в его отношениях с другими больными, персоналом и врачами. Эти трудности усиливаются с течением времени, а именно по мере того, как все более выступающее противоборство противоположных импульсов производит впечатление капризности и зловредности.
В начале лечения методом поведенческой терапии проводится фаза компенсаторного питания. Если ситуацию не удается изменить поведенческими методами, следует использовать питание зондом по жизненным показаниям. Терапия основана на принципе оперантного кондиционирования пищевого поведения. Больных изолируют, ситуация питания меняется из-за присутствия терапевта. В начале лечения больного награждают за каждую прибавку веса, на последующей стадии вознаграждение дается за удержание рекомендованного веса (Schaefer, Schwarz, 1974).
