Ирина Малкина-Пых - Психология поведения жертвы
Исследования картины личности при анорексии приведены во многих работах (Probst, 1997; Bulik et al., 1999; Strober, 1991; Casper, 1990; Heinberg, 1997; Wichstrom, 1995; Jager et al., 1991; Leon et al., 1995; Nagel, Jones, 1992).
При хронической анорексии существует страх, который можно назвать фобическим, относительно еды, увеличения массы тела и достижения средних показателей, необходимых для сохранения здоровья. Первичных соматических или гормональных нарушений обычно не обнаруживается. В основе этого нарушения лежит неосознанный подростковый конфликт развития и нереалистичная установка в отношении собственного соматического состояния.
Девушки с анорексией психологически не готовы к своей зрелости. Они переживают физическое созревание, прежде всего менструации и рост молочных желез, как подготовку к исполнению женской роли, считая ее чуждой для себя. Нередко это приводит к амбивалентности в отношении полового созревания у девушек (реже – у юношей), проявляющейся в характерном для пубертатного периода стремлении вести аскетический образ жизни, причем молодые люди внутренне и внешне дистанцируются от половых ролей и интенсивно ищут другие занятия.
Личностная предрасположенность к анорексии проявляется в особенностях интеллектуального развития и ранимости в эмоциональной сфере. В анамнезе прослеживается повышенная чувствительность и недостаточная контактность, хотя девочки ничем не привлекают к себе внимания. У больных анорексией женщин чаще наблюдаются черты шизоидной личности. Во многих случаях еще до начала болезни обнаруживаются аутистические установки и социальная изоляция. В процессе развития болезни преобладают все более тяжелые, сходные с бредом, шизоидные аутистические явления.
Больные часто являются единственными дочерьми, имеют братьев и сообщают о чувстве неполноценности относительно последних (Jores, 1976). Часто они производят впечатление внешне социально компенсированных, добросовестных и послушных вплоть до полной подчиняемости. При этом они, как правило, обладают высоким интеллектом и являются блестящими учениками. Их интересы духовны, идеалы аскетичны, трудоспособность и активность в деятельности высоки.
Провоцирующей ситуацией для нарушенного пищевого поведения нередко является первый эротический опыт, который больные не могут переработать и переживают как угрозу; иногда это соперничество с братьями и страх расставания, который может активироваться вследствие смерти членов семьи, развода или ухода братьев из родительского гнезда. Психодинамический процесс определяется амбивалентным конфликтом близости/дистанции с матерью: пациенты стремятся к близости и одновременно ее боятся (Ziolko, 1985). С одной стороны, они направляют на себя агрессию, в качестве наказания за желание расстаться с матерью, воспринимаемое как «предательство». С другой стороны, отказ от пищи представляет собой попытку достижения любовной заботы или разозлить других членов семьи, в т. ч. мать, и с помощью пищевого поведения установить над ними контроль. И на самом деле, во многих семьях с анорексией пищевое поведение пациентов является всепоглощающей темой, источником негативных реакций.
При нервной анорексии оральная агрессивность подавляется; Я пытается утвердиться и поднять свою ценность путем отрицания и отвержения всех оральных побуждений. Тут можно говорить о моносимптоматическом психозе, который ограничивается тотально доминирующим представлением о том, что собственное тело должно быть уничтожено путем отвержения всех оральных устремлений (Selvini-Palazzoli et al., 1977; Selvini-Palazzoli, 1975). Нервную анорексию называют хронической формой самоубийства (Clauser, 1967).
С психодинамической точки зрения отказ от пищи можно понимать также как защиту от всего инстинктивно-телесного, при этом главная защита касается орального уровня. Навязчивое похудание часто интерпретируется как бегство от женственности, и в действительности отказ от пищи воспринимается как успех, когда он препятствует развитию женских форм. Отказ от пищи служит также символической защитой от страха беременности, так, многие пациентки обосновывают свое пищевое поведение тем, что «ни в коем случае не хотят иметь толстый живот». Нервная анорексия является, однако, не только борьбой против сексуальности. Это также попытка защититься от взросления в целом из-за чувства бессилия перед ожиданиями мира взрослых.
В дополнение к индивидуальной психодинамике, большое значение для диагностики и терапии имеет сфера отношений в семьях больных. В такой семье часто царит перфекционизм, тщеславие и ориентированность на социальный успех; для нее характерен идеал самопожертвования (Wirsching, Stierlin, 1982). Процесс взаимодействия определяют контроль, стремление к гармонизации и гиперопека. Эмоциональные конфликты отрицаются, адекватные способы решения конфликтов не вырабатываются. Вследствие этого атмосфера в семье постоянно напряженная, однако внешнему миру демонстрируется картина согласия и гармонии. Для семьи характерны вязкость, чрезмерная заботливость, избегание конфликтов, ригидность и вовлеченность детей в родительские конфликты. Симптоматику анорексии можно понимать как борьбу за власть дочери с родителями в рамках чрезмерно связанных отношений, причем собственное тело представляет для девушки последнюю сферу, дающую возможность поставить границы требованиям родителей и сохранить сколько-то автономии (Minuchin, 1977; Minuchin et al.,1983). В такой семье каждый стремится навязать другому собственное определение отношений, другой же, в свою очередь, отвергает навязываемое определение. Никто в семье не готов открыто взяться за руководство и принимать решения от собственного имени. Открытые союзы между двумя членами семьи немыслимы. Коалиции, пересекающие границы поколений, на вербальном уровне отрицаются. За фасадом супружеского согласия и гармонии живет глубокое обоюдное разочарование, которое, однако, никогда не признается открыто (Selvini-Palazzoli et al., 1977).
В целом в семьях часто доминирует женский авторитет, будь это мать или бабушка. Отцы находятся по большей части вне эмоционального поля, так как матери их скрыто или явно подавляют. Это снижает ценность отца в глазах семьи, из-за чего отец еще больше увеличивает дистанцию, а это дает матери простор для доминирования.
Девушки с истерическими и депрессивными чертами личности имеют относительно лучший прогноз, чем девушки с выражением шизоидной структуры личности. Готовность к установлению психотерапевтических отношений и способность анализировать прошлые и возможные конфликты относят к благоприятным прогностическим критериям.Термином булимия (бычий голод) обозначают навязчивый прием пищи, сопровождающийся стремлением затем вызвать у себя рвоту или дефекацию (Drewnowski et al., 1994). В настоящее время диагностические критерии нервной булимии по МКБ-10 (F50.2) включают следующие признаки: 1) повторяющиеся приступы переедания (быстрого поглощения большого количества пищи за краткий период времени); 2) чувство потери контроля над поведением во время приступа; 3) для предотвращения прибавки в весе больные постоянно используют самоиндуцированные рвоты, слабительные или мочегонные, жесткие диетические ограничения или голодание, физические нагрузки; 4) среднее количество приступов переедания не менее 2 в неделю в течение трех месяцев; 5) постоянная чрезмерная обеспокоенность формами и весом тела.
Как и нервная анорексия, булимия проявляется преимущественно у женщин. Ведущая симптоматика заболевания состоит в:
● частом появлении ограниченных во времени приступов переедания;
● попытках контролировать вес с помощью рвоты или слабительных.Больные булимией внешне благополучны: у них идеальная фигура, они успешны и активны. Превосходный фасад скрывает, однако, крайне низкую самооценку. Они постоянно спрашивают себя, чего от них ожидают окружающие, правильно ли они ведут себя. Они стремятся к большему успеху и часто путают любовь, которой они добиваются, с признанием.
Многие исследователи считают, что причиной булимии является дефицит уверенности в себе. Исследование больных, страдающих булимией, с помощью различных методов показало, что дефицит уверенности в себе тут связан с когнитивными, а не поведенческими нарушениями (Mizes J. Scott, 1989). Выдвинута гипотеза о том, что булимию частично можно объяснить когнитивными нарушениями, в частности недостаточным самоконтролем и недостатком чувствительности к сигналам насыщения (Pendleton et al., 1990). Исследования подтвердили, что пациентки с булимическими расстройствами обладают худшим самоконтролем и меньшей чувствительностью к сигналам насыщения, однако лишь в том случае, если нарушается способность к концентрации внимания (Heilbrun, Worobow, 1991).
В последние годы возник интерес к проблеме связи между булимией и личностными нарушениями (Mauro, Santonastaso, 1992). Основанием для постановки этой проблемы послужили клинические данные о распространенности у больных нервной булимией таких явлений, как импульсивность, эмоциональная лабильность, суицидальные попытки.
