Спасительное равновесие - Дэвид Микловиц
Большинство врачей избегают антидепрессантов для детей с биполярным расстройством, признавая риск возникновения мании из-за таких препаратов. Неясно, сопоставим ли этот риск у детей и взрослых с биполярным расстройством. Однако практические рекомендации таковы: если ваш ребенок с биполярным расстройством собирается принимать антидепрессант для лечения депрессии или тревоги, он также должен добавить антипсихотик или стабилизатор настроения. Такая комбинация, возможно, не устранит риск мании, но снизит его.
В начале лечения депрессии врач должен взять у вашего ребенка анализ крови, чтобы определить уровень гормонов щитовидной железы или некоторые метаболические показатели (например, уровень липидов в крови натощак): иногда это противопоказание к неиспользованию SGA. Низкий уровень гормонов щитовидной железы коррелирует с депрессией у взрослых, а литий может подавлять функции этого органа.
Поддерживающее лечение
Препараты, используемые для стабилизации острого эпизода, могут отличаться от тех, которые применяются для предотвращения эпизодов депрессии или мании (поддерживающее лечение). Ваш ребенок может принимать множество лекарств в высоких дозах в течение 9–12 месяцев, которые нужны для восстановления после маниакального или смешанного эпизода, но врач иногда упрощает схему лечения. Многие медики рекомендуют детям оставаться на SGA в сочетании со стабилизаторами настроения достаточно долго, чтобы убедиться, что мания прошла, после чего прекратить прием антипсихотика в рамках поддерживающего лечения.
Многие дети с биполярным расстройством принимают препараты для лечения СДВГ, а также стабилизаторы настроения. По общему мнению, их можно лечить смешанными солями амфетамина (например, «Риталином», «Аддеролом»), как только у них стабилизируется настроение. Стимуляторы следует сочетать со стабилизаторами настроения и/или SGA, а не давать их по отдельности. Рекомендации по продолжению приема антидепрессантов в период поддерживающего лечения основаны на аналогичных правилах.
НОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: ДОБАВКИ ОМЕГА-3 ДЛЯ ДЕТЕЙ С ПОДПОРОГОВЫМ БИПОЛЯРНЫМ РАССТРОЙСТВОМ
Обязательно ли детям с подпороговым биполярным расстройством нужны тяжелые препараты, которые используются для взрослых? Мэри Фристад и ее группа из Медицинского колледжа Университета штата Огайо провели два рандомизированных исследования рыбьего жира омега-3 с детьми, страдающими либо глубокой депрессией, либо неуточненным биполярным расстройством, либо циклотимией. Дети школьного возраста (7–14 лет) рандомизированно получали омега-3 вместе с сеансами семейной психотерапии или без них дважды в неделю в течение 12 недель или плацебо с сеансами семейной психотерапии или без них. Во время исследования не разрешалось принимать другие психотропные препараты, за исключением стимуляторов и снотворных. Дети, получавшие омега-3 (независимо от того, проходили они терапию или нет), продемонстрировали снижение депрессии и улучшение показателей текущей деятельности (например, эмоциональной или поведенческой саморегуляции) по сравнению с теми, кто принимал плацебо, в течение 12 недель. Эти результаты позволяют предположить, что по крайней мере при субпороговых состояниях, не перешедших в полноценное биполярное расстройство, прием омега-3 целесообразен.
ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ: СОВЕТ
КОРРЕКТИРОВКА ДОЗИРОВОК
Дозировки лекарств часто нужно корректировать в сторону увеличения или уменьшения, в зависимости от соотношения между пользой и побочными эффектами. Когда у вашего ребенка усиливаются симптомы или возникают побочные эффекты, а вы не можете связаться с врачом, возникает соблазн самим скорректировать дозировку (например, если ребенок выглядит успокоенным, дать ему дополнительную таблетку). Хотя желание это вполне понятно, я бы не советовал так делать. Между лекарствами могут быть негативные взаимодействия, которые проявляются при более высоких, но не низких дозах. Кроме того, порой очень сложно определить, какое лекарство вызывает тот или иной побочный эффект, и даже то, действительно ли он связан с препаратом или с самим расстройством (например, стимуляторы могут вызывать раздражительность, но и СДВГ тоже). Лучше оставить врачу экстренное сообщение, даже если это автоответчик. Объясните, что вам нужно знать и почему вы считаете важным получить ответ сейчас, а не ждать следующего очного приема. Если вы считаете, что ваш ребенок подвержен риску самоубийства или у него начинается психоз, отвезите его в ближайший пункт неотложной помощи и сообщите об этом врачу.
«Что мне следует знать о психосоциальном лечении?»
Психосоциальные вмешательства, безусловно, имеют место в лечении детского биполярного расстройства. Некоторые родители не хотят, чтобы их ребенок принимал психиатрические препараты, и рассчитывают на психосоциальное вмешательство для стабилизации состояния. В этой позиции есть свои плюсы и минусы. Как я уже упоминал, решение о том, стоит ли пробовать лекарства, должно основываться на текущем уровне нарушений у ребенка в школе или дома: если он прогуливает уроки, угрожает или пытается покончить с собой, калечит себя, провоцирует серьезные семейные ссоры, проявляет сексуальность или участвует в драках, скорее всего, его нужно стабилизировать с помощью лекарств, прежде чем он получит пользу от психотерапии.
Наиболее хорошо зарекомендовавшие себя психосоциальные методы лечения детских расстройств биполярного спектра включают семейную психотерапию и развитие навыков. Несколько исследовательских групп, включая мою в Калифорнийском университете (а ранее — в Университете Колорадо в Боулдере), показали, что семейные вмешательства вместе с медикаментами дают лучшие результаты при биполярном расстройстве, чем краткое поддерживающее лечение (например, 2–3 образовательные сессии) с медикаментами. Компоненты нашего лечения, семейно-ориентированной терапии, включают: 1) ознакомление семьи и ребенка с признаками и симптомами биполярного расстройства и помощь им в распознавании ранних тревожных признаков; 2) помощь родителям в развитии навыков, необходимых для ориентирования в системе психического здоровья и вмешательства в случае ухудшения состояния ребенка; 3) демонстрацию родителям и ребенку более эффективного общения и решения проблем семьи.
Чего можно ожидать от СОТ или других форм семейной психотерапии? Во-первых, знание о расстройстве связано с получением более качественных услуг в сфере психического здоровья, а это обычно способствует прогрессу ребенка. Кроме того, когда родители и их дети развивают более открытый и гибкий стиль общения и решения проблем в рамках семейной терапии, а также когда родители учатся отмечать и положительные, и отрицательные стороны поведения ребенка, у детей наблюдаются более благоприятные траектории развития симптомов, чем при сравнительном лечении.
Появились первые доказательства того, что семейная терапия помогает стабилизировать детей, находящихся на продромальных стадиях заболевания. Мы изучили 40 подростков с клинической депрессией или неуточненным биполярным расстройством, у которых был родственник первой степени с биполярным расстройством. Мы рассматривали их как выборку «высокого риска». Мы случайным образом распределили половину детей на 12 сеансов семейно-ориентированной терапии в течение 4 месяцев с их родителями и братьями и сестрами; другая половина получила пару сеансов диагностической обратной связи и планирования лечения.
Все дети могли принимать стабилизаторы настроения, SGA или стимуляторы под руководством собственного психиатра или принимавшего участие в исследовании; 60% детей выбрали этот вариант. В течение года у детей, проходивших СОТ, наблюдалось более быстрое исчезновение депрессивных симптомов и более значительное смягчение симптомов гипомании. Пока мы не знаем, могут ли такие методы, как СОТ, в дополнение
