Лики маниакально-депрессивного расстройства - Януш Рыбаковский
У больных в маниакальном состоянии существенным изменениям подвергаются функциональные способности в различных областях. Причинами этого являются завышенные самооценка и мотивация к деятельности, а также недостаточность функционирования центральных механизмов торможения определенных типов поведения. В сфере межличностных отношений отмечается необычайная легкость установления новых контактов, в том числе сексуальных. Для заболевания весьма характерно бесконтрольное совершение покупок, причем зачастую в долг, что может существенным образом подорвать семейное благосостояние. Функционирование больных, находящихся в состоянии мании, весьма точно охарактеризовано при описании симптомов мании в американской классификации DSM-IV: «чрезмерная вовлеченность в активность, направленную на получение удовольствия, характеризующуюся высоким потенциалом неблагоприятных последствий».
Одной из важных особенностей мании является склонность к быстрому принятию серьезных и опасных решений. В жизни людей, страдающих маниакально-депрессивным расстройством, часто происходят неожиданные решения, которые незамедлительно воплощаются. Примерами тому могут служить внезапный переезд за границу, заем большой суммы денег, резкая смена типа деятельности или радикальные решения в личной жизни (развод или начало новых отношений). Но важно подчеркнуть, что иногда у людей с наличием особого интеллектуального потенциала и склонности к занятиям специфической деятельностью повышенная готовность к риску (при условии отсутствия проявлений дезорганизации поведения) может привести к высоким результатам.
Согласно диагностическим критериям классификации МКБ-10, диагноз мании или гипомании может быть поставлен на основе присутствия, по крайней мере, трех из следующих симптомов:
• повышенное или раздражительное настроение,
• завышенная самооценка или идеи величия,
• повышенная активность или физическое беспокойство,
• затруднения в сосредоточении внимания или отвлекаемость,
• ускоренная речь (повышенная говорливость), скачка идей,
• уменьшенная потребность во сне,
• повышенное сексуальное влечение или неразборчивость в сексуальных контактах,
• легкость в установлении социальных контактов, чрезмерная фамильярность,
• легкость отказа от деятельности или частая смена активности или планов,
• безрассудное, безответственное и социально неприемлемое поведение, недооценка рисков (мотовство, глупые инвестиции, опасное вождение).
Все симптомы мании также встречаются и при гипомании, но в более мягкой форме. Одним из необходимых диагностических критериев, предложенных американскими авторами, является длительность проявлений маниакального синдрома: она должна составлять, по крайней мере, 7 дней, хотя может быть и меньше, если требуется госпитализация. В качестве еще одного важного диагностического критерия мании выступает фактор того, что вышеупомянутые симптомы вызывают значительное нарушение функционирования и/или требуют госпитализации. Если этот критерий не выполняется, несмотря на наличие вышеупомянутых симптомов, то диагностируется гипоманиакальный синдром (при котором длительность симптомов должна составлять, как минимум, 4 дня).
В 1976 году три американских психиатра, Дэвид Даннер, Эллиот Гершон и Фредерик Гудвин, предложили новую клиническую классификацию биполярного аффективного расстройства на основе выраженности проявлений маниакального синдрома. Если по ходу течения биполярного аффективного расстройства кроме депрессивных состояний возникают выраженные маниакальные эпизоды или смешанные состояния, требующие госпитализации, то диагностируется биполярное расстройство I типа. При биполярном расстройстве II типа, кроме эпизодов депрессии, развиваются гипоманиакальные состояния, не требующие госпитализации.[74] Такое подразделение биполярного аффективного расстройства нашло отражение в американской диагностической системе DSM-IV и в настоящее время является предметом эпидемиологических, нейробиологических и фармакологических исследований данного заболевания.
Одним из важных критериев биполярного расстройства I типа является возникновение маниакального состояния, требующего госпитализации. Несмотря на прогресс в терапии маниакальных состояний, произошедший за последние 30 лет, данный критерий все еще не потерял своей актуальности. У пациентов в мании не наблюдается критического отношения к заболеванию, они считают, что знают о себе больше, чем врач или члены семьи. Из-за этого больные часто не способны к сотрудничеству в вопросах лечения, что влечет за собой, прежде всего, невозможность перорального назначения психотропных препаратов. Как результат, во многих случаях эффективное лечение маниакальных эпизодов невозможно проводить в амбулаторных условиях, и требуется госпитализация. Поступление в психиатрическую больницу может производиться как с согласия больного, так и без него. Согласно польскому Закону О психическом здоровье, критерием для принудительной госпитализации (без согласия больного) является угроза собственной жизни либо угроза жизни или здоровью окружающих. Поведение пациента в состоянии мании, который бесконтрольно совершает покупки, принимает рискованные решения и совершает опасные действия, несомненно, требует решительного противодействия и госпитализации. Тем не менее, зачастую доказать, что поведение больного человека ставит под угрозу его/ее жизнь или угрожает жизни и здоровью других, бывает затруднительно.
В 1998 году Жюль Ангст поставил под сомнение диагностический критерий для гипоманиакального эпизода, требующий минимальной продолжительности симптоматики, равной 4 дням. Он ввел новый термин – «короткая гипомания» с продолжительностью от 1 до 3 дней. В дальнейшем он предположил, что данный вид расстройства может часто обостряться или иметь спорадический характер. В своем исследовании он показал, что пациенты, у которых наблюдались такие короткие гипоманиакальные эпизоды, не отличались от больных, у которых гипомания длилась 4 дня или дольше. Критерий так называемой короткой гипомании в последние годы использовался в современных эпидемиологических исследованиях распространенности биполярных аффективных расстройств.
Термин «циклотимия» в настоящее время обозначает наиболее мягкую форму биполярного аффективного расстройства, проявляющуюся в возникновении перепадов настроения малой выраженности: в сторону как подъема, так и депрессии. Слово «циклотимия» может также означать определенный тип присущих человеку характерологических черт со склонностью к частым выраженным колебаниям настроения. Если же вернуться в историю, то в психиатрии XIX и XX веков термин «циклотимия» также использовался применительно и к тяжелым формам маниакально-депрессивной болезни (которые мы бы сегодня определили как биполярное расстройство I типа). Впервые в этом смысле данное слово было озвучено немецким психиатром Эвальдом Хекером (1843–1909). Кроме того, другой немецкий психиатр, Курт Шнайдер (1887–1967), использовал этот термин для обозначения второго, помимо шизофрении, эндогенного психоза.[247] В современном значении, то есть для характеристики особенностей личности и описания субклинических проявлений маниакально-депрессивной болезни, слово «циклотимия» было применено учителем и тестем Хекера Карлом Людвигом Кальбаумом (1828–1899). В 1920-х годах немецкий психиатр Эрнст Кречмер обозначал данным термином темперамент, тяготеющий к возникновению биполярного аффективного расстройства.[143]
В классификациях DSM-IV и МКБ-10 понятие циклотимии существует: в настоящее время она причисляется к мягким формам маниакально-депрессивной болезни. Наряду с этим используется термин «циклотимическая личность», соответствующий состоянию, предшествующему возникновению симптомов биполярного расстройства I и II типа, и он часто фигурирует в эпидемиологических исследованиях распространенности биполярных аффективных расстройств.
Термин «гипертимия» охватывает такие особенности личности или темперамента, которые характеризуются
