Карл Ясперс - Общая психопатология
При острых состояниях мы сталкиваемся с самыми разнообразными ужимками. Больные ведут себя совершенно непонятным образом (хотя впоследствии, в их собственных описаниях, могут выявляться те или иные мотивы). Одни больные могут торжественно вновь и вновь целовать землю, другие всецело посвящают себя военным упражнениям, третьи изо всей силы бьют кулаками по стенам или мебели, принимают нелепые позы и т. п.
На начальной стадии психоза поведение часто бывает беспокойным, нетерпеливым, безответственным. Явная бесчувственность ко всему окружающему внезапно сменяется взрывом сильных эмоций; всем вокруг задаются загадочные, беспомощные вопросы; привязанность или реакция отталкивания по отношению к родственникам приобретает преувеличенные формы; совершаются внезапные, неожиданные действия, побеги, ночные вылазки и т. п. Все это со стороны выглядит как возвращение в юность или в подростковое состояние. Привязанности и интересы меняются очень быстро. Больные преисполняются благочестия, выказывают безразличие к эротическим моментам, заторможенность. Кажется, что они интересуются только собой и полностью погружены в себя. Их ближние замечают, что выражение их лица изменилось, оно сделалось неестественным. Поначалу эти мелкие изменения выглядят жутковато: улыбка превращается в оскал и т. п.
Поведение веселого, возбужденного (маниакального) больного носит самоочевидный характер; столь же самоочевидно поведение мрачного, заторможенного (депрессивного) больного.
Для некоторых реактивных, истерических психозов особенно характерно инфантильное поведение. Больные ведут себя так, словно они вновь впали в детство (Пьер Жане прямо называет это «возвращением в детство» — «retour а lenfance»). Они не могут считать, делают грубые ошибки, совершают беспомощные, младенческие движения, задают наивные вопросы, по-детски демонстрируют свои чувства и в целом действуют самым нелепым образом. Кажется, что они ничего не умеют; им нравится, когда их балуют и кормят; они по-детски хвастают: «Я могу выпить вот такой стакан пива, я могу выпить 70—80 стаканов…» Такое поведение выступает в качестве одного из важнейших компонентов так называемого ганзеровского синдрома.
Образец поведения больного прогрессивным параличом: способный и уважаемый коммерсант из Вены оставляет работу в возрасте 33 лет. Через несколько дней после этого, оказавшись в Мюнхене, он крадет у своего соседа бумажник с 40 марками, часы и плащ. На следующий день он покупает мотоцикл за 860 марок и платит за него банкнотой в 1000 марок. У него есть несколько таких банкнот, а также кошелек с 250 монетами в один пфенниг. Он не умеет водить мотоцикл и толкает его перед собой. На следующий день, в Нюрнберге, он отдает свой мотоцикл в починку. Все это время он говорит окружающим, будто хочет отправиться в Карлсруэ, где практикует как врач. Между тем его неумение водить мотоцикл становится очевидным, и фирма, занимающаяся ремонтом. убеждает его отправиться в Карлсруэ поездом; мотоцикл обещают выслать
вслед за ним. Спустя несколько дней мотоцикл возвращается обратно: «адресат неизвестен». Между тем в Карлсруэ. остановившись в гостинице, больной совершает несколько краж. Какую-то краденую обувь он продает сапожнику за 3 марки. Он представляется редактором баденской земельной газеты и рассказывает о своем желании уехать в США. Он покупает три пары носков и фотоаппарат: но вечером его задерживают и отправляют в гейдельбергскую психиатрическую лечебницу. Человек этот выглядит оборванным и опустившимся; он не соображает, где находится, а по поводу краж замечает: «Каждый может хоть раз в жизни оступиться». В остальном он кажется вполне приспособленным к пребыванию в больнице, удовлетворенным и апатичным. Он легко поддается внушению: его память и способность к запоминанию крайне ослаблены; целыми днями он несет всяческую чепуху. Вскоре замеченные с самого начала соматические симптомы начинают усиливаться, и развивается тяжелое паралитическое слабоумие.
(б) Формирование окружающей среды
Жилище, одежда, обстановка — все это несет на себе отпечаток нашего осознанного или неосознанного преобразующего воздействия и может рассматриваться как настоящая эманация человеческой природы. У современных больных данный аспект, как правило, бывает выражен слабо, поскольку психиатрические лечебницы с их гладкими стенами, гигиеническим оборудованием, господствующим духом аскетизма, холодности, отчужденности и безликости не предоставляют особых возможностей для соответствующих проявлений. Впрочем, в некоторых домах призрения мы можем иногда наблюдать, с какой самозабвенной тщательностью хронические пациенты занимаются формированием своего жизненного пространства, как они собирают своеобразные «сокровища» и располагают их в странном, курьезном порядке. Мы можем также видеть, до какой степени некоторые больные привязаны к своему приватному мирку, насколько их счастье зависит от обладания хотя бы маленьким помещением, которое они могли бы называть «своим».
(в) Образ жизни в целом
Образ жизни больного всецело строится из бесконечно повторяющихся поведенческих форм и действий. Они составляют его совокупную поведенческую установку по отношению к другим людям, работе и семье. Биографические данные о больном часто позволяют сделать вывод о том, имеем ли мы дело с результатом развития какой-либо неизменной в своей основе исходной модели, или речь идет скорее о коренном изменении поведенческой установки, наступившем в определенный момент времени.
Судьба человека во многом зависит от частных и незначительных обстоятельств. создаваемых человеком для самого себя; в еще большей мере. однако, она зависит от типа личности (о чем мы, судя по всему, догадываемся отнюдь не всегда). Если какому-то человеку везет в жизни. но нередко можно трактовать как прямое следствие совокупной установки этого человека, благодаря которой ему удаётесь быстро извлечь выгоду из возможностей, которые другими людьми были бы упущены. «Именно в этом смысле мы стараемся понять судьбу личности как нечто такое, что по меньшей мере частично порождено самой этой личностью.
(г) Явные действия (Handiungen)
Душевнобольной может жить вне лечебницы и не привлекать к себе внимания; такие симптомы, как, например, специфические субъективные переживания, могут выявиться в качестве существенных и фундаментальных признаков его болезни лишь спустя долгое время. Душевная болезнь делается заметной только благодаря явному, социально заметному поведению больного. С точки зрения собственно психологического анализа этот аспект является «периферическим»; с другой стороны, отдельные действия бывают настолько поразительны, что сплошь и рядом становятся основным предметом внимания и рассматриваются как нечто роковое для больного и для общества, к которому он принадлежит.
Окружающие всегда склонны подчеркивать содержательный аспект действий. и научная психиатрия поначалу придерживалась того же подхода: различные действия обозначались соответственно своему характерному содержанию и классифицировались в качестве различных болезней. В итоге психиатрия пришла к выработке теории, мономании, которая вскоре была отвергнута, поскольку ограничивалась описанием одних только внешних проявлений; эту теорию пережило лишь несколько терминов, часть которых не забыта вплоть до нашего времени- клептомания, пиромания, дипсомания нимфомания, мономания убийства и некоторые другие.
В ряду социально заметных действий душевнобольных наиболее известны фуги (бродяжничество), самоубийство, отказ от пищи и в особенности преступления.
Фуги (бродяжничество)» наблюдаются у параноиков, которые переходят с места на место в надежде уйти от преследования: фуги наблюдаются также у слабоумных, уже не способных приспособиться к жизни в обществе и позволяющих судьбе бесцельно вести их по дорогам. Фуги встречаются и у меланхоликов, пускающихся в путь в состоянии бесцельной тревоги. Чаще всего, однако, мы сталкиваемся с ними в форме особого рода состояний фуг (Fuguezustanden).
Впав в «состояние фуги», больные пускаются в путь внезапно, обычно без какой бы го ни было адекватной, психологически понятной связи с предшествующим психическим состоянием; важно отметить, что «состояния фуг» никогда не выступают в качестве следствий тех или иных хронических расстройств. Фуги не имеют ни тана. ни цели. «Как правило, состояния фуг — это болезненные реакции конституционально дегенеративных индивидов на состояния дисфории. Последние могут представлять собой аутохтонные перемены настроения; но лаже самые незначительные внешние факторы могут их ускорить. Стремление к бродяжничеству может сделаться привычкой и стимулироваться все менее и менее существенными факторами» (Heilbronner).
Обусловленное психотическими причинами самоубийства у меланхоликов может быть результатом невыносимой тоски, тревоги, усталости от жизни, отчаяния: у слабоумных самоубийства нередко происходят под воздействием внезапного импульса. Достаточно часто при покушениях на самоубийство проявляется нерешительность; человек явно заботится о том, чтобы в надлежащий момент его смогла выручить счастливая случайность. Впрочем, большинство самоубийств совершается не душевнобольными, а аномально предрасположенными лицами (психопатами). Процент самоубийств среди психотических больных по отношению к общему количеству самоубийств варьирует, согласно различным авторам, от 3 до 66. Груле утверждает, что от 10 до 20 % всех самоубийств происходит на собственно психотической почве. Самоубийства настоящих душевнобольных характеризуются особой жестокостью и упорством, с которым попытки повторяются после неудач. Часто психоз удается распознать по одному только этому признаку.
