Юрий Лапин - Государственная политика в области охраны здоровья детей. Вопросы теории и практика
В социальной системе использование механизма «изменение – сохранение» неминуемо требует включения в нее регулирующего «ценностного контекста видения существующих проблем», от которого зависит «адекватность политики здравоохранения» (О. П. Щепин и соавт., 2000) [331]. В итоге, предметом нашего рассмотрения становится трехэлементная система «здоровье ребенка – государственная политика в области охраны здоровья детей – общество», в которой элемент «здоровье ребенка» есть абсолютная ценность[29], направляющая идея государственной политики. Следуя этой идее, политика реализует свою способность изменять внешнюю среду в интересах детства и закреплять в ней эти изменения в форме законов и правил с целью защиты каждого ребенка от негативного влияния факторов, не являющихся для него «своими внешними» уже потому, что в существующих социально-экономических условиях обеспечение прав детей на охрану здоровья пока не имеет статуса непосредственного целевого ориентира при формировании и осуществлении стратегий общественного развития.
В соответствии с нашей концепцией, практическое разрешение указанного противоречия средствами государственной политики представляет собой движение, исходным пунктом которого является признание улучшения здоровья детей в качестве «первостепенной обязанности» государства, как это установлено во Всемирной декларации об обеспечении выживания, защиты и развития детей (пункт 10) [33]. Вектор движения направлен на закрепление законодательной нормы, в соответствии с которой прогрессу в охране здоровья детей должен быть установлен высокий статус «ключевой цели национального развития в целом»[30], что предусмотрено планом действий по осуществлению указанной декларации [135, пункт 3].
Принципиальной особенностью государственной политики как способа регулирования общественных отношений в интересах детей является то, что такое регулирование осуществляется не на основе рассмотрения различных вариантов из множества возможных управленческих решений, а на основе законодательно закрепленной правовой нормы, которая унифицирует поведение[31] макроструктур общества, имеющих непосредственное или опосредованное отношение к проблемам детства, и сводит ее лишь к «одному обязательному варианту»[32] – тому, который соответствует наилучшему обеспечению интересов детей. Указанный вариант фиксирует верховное положение детства в мире человеческих ценностей и не допускает участия детской части населения в общественных процессах в качестве «конкурирующей цели» (Г. С. Беккер, 1993) [17] общественного развития. Наличие одного единственного обязательного варианта решения проблем детства придает государственной политике в области охраны здоровья детей способность «оперативно упорядочивать общественные отношения» [203, c. 202] для достижения поставленной цели. На конкретном примере это означает, что в практике государственной политики интересы детей учитываются не с целью поиска путей уменьшения отрицательного воздействия на состояние их здоровья текущими, вынужденными или планируемыми социально-экономическими переменами в обществе, а с целью исключения отрицательного воздействия.
Согласно опубликованным данным, принцип «одного варианта» получает распространение (страны ЕС), в том числе при решении задач охраны здоровья людей во всех случаях, связанных с потенциально опасными преобразованиями окружающей среды (Th. Christoforou, 2003) [338]. Способ реализации данного принципа был зафиксирован в заключительном документе Wingspread conference (США, 1998 г.): если какая-либо деятельность несет угрозу вреда здоровью людей, то необходимо принятие упреждающих мер, особенно когда причинно-следственные связи в полном объеме еще не известны. Исследование таких связей и обоснование упреждающих мер, определяемых по результатам специальной научной экспертизы, нацелено не на определение приемлемого уровня риска, а на выработку мер, направленных на предотвращение такого риска. Приведенная постановка задачи характеризуется как наиболее ответственная [357].
В России подобная ответственность общества, в данном случае, в связи с решением вопросов охраны здоровья детей, еще не стала законодательно закрепленной реальностью. В 1992 г. Правительство Российской Федерации признало, что при проведении экономических реформ, сопровождающихся снижением уровня жизни населения, не были приняты во внимание последствия их влияния на положение детей, не проведены в необходимом объеме компенсационные и защитные меры [65, c. 18]. Объем таких мер оставался недостаточным и в последующий период. В результате, если в 1994 году в Указе Президента Российской Федерации «О президентской программе «Дети России»» было констатировано, что в условиях социально-экономического кризиса проблемы детей в России достигли предельной остроты, крайне высокой остается младенческая смертность, растут детская заболеваемость и инвалидность [262], то почти через десять лет в той же программе на 2003–2006 гг. вновь признано, что состояние здоровья детей оценивается как катастрофическое [190].
Нетрудно заметить, что регулирование общественных отношений, основанное на реализации только «одного обязательного варианта», соответствующего наилучшему обеспечению интересов детей, отражает и подтверждает правомочность принятого нами исходного теоретического положения об абсолютной зависимости развития ребенка от условий и факторов внешней среды. Логический анализ форм такой зависимости позволяет выделить следующие три направления практических действий правовыми средствами государственной политики, необходимых для наилучшего обеспечения интересов детей:
1. Адекватная коррекция целей общественно значимых перемен и средств их достижения, если по заключению специальной экспертизы, осуществляемой в рамках государственной политики в области охраны здоровья детей, эти перемены могут представлять угрозу здоровью детей.
2. Осуществление упреждающих социально-экономических, правовых, медико-организационных и других мер защиты детей в ситуациях общественно значимых перемен (масштабные реформы в экономике, экологически значимые проекты и т. п.), представляющих потенциальную угрозу их здоровью.
3. Отказ от осуществления любых социально значимых перемен, в процессе или в результате реализации которых прогнозируемый ущерб здоровью детей не может быть исключен.
Указанные направления действий учтены при построении концептуальной модели функционирования государственной политики в области охраны здоровья детей как нормативно-регулятивной системы.
На рис. 11 схематично показаны механизмы функционирования такой системы, состоящей из трех основных блоков. Блок А включает исходные количественные и качественные значения различных целей общественных перемен (a, b, c, d), прогноз влияния которых на состояние здоровья детей осуществляется специальными экспертными структурами в рамках государственной политики в области охраны здоровья детей (блок В). В зависимости от результатов экспертизы указанные цели могут быть допущены (блок A1) или не допущены к реализации.
Рис. 11. Концептуальная модель функционирования государственной политики в области охраны здоровья детей как нормативно-регулятивной системы (пояснения в тексте).
Так, цель а, ориентированная на достижение определенного общественно значимого результата а1, но изначально не учитывающая интересы детства, допускается к реализации лишь после адекватной переработки этой цели в соответствии с законодательно закрепленными требованиями государственной политики в области охраны здоровья детей. Функцию такой переработки выполняет подсистема аа1. K. Deutsch [340], применительно к этому процессу, использует предложенное им понятие «каналы прохождения и переработки».
В отношении цели b подобная коррекция не требуется, поскольку по результатам законодательно установленной экспертной оценки в рамках государственной политики в области охраны здоровья детей установлено, что реализация указанной цели (переход в состояние b1) не несет угрозы детскому здоровью. Соответственно, в отношении вектора с достижение цели (c1) становится возможным лишь после проведения адекватных упреждающих социально-экономических, медико-организационных и других мер в подсистеме сс1, исключающих риск ущерба здоровью детского населения.
