Павел Гуляй - Кожные и венерические болезни
По мере «старения» сифилитической инфекции и развития новых рецидивов специфических высыпаний (вторичный рецидивный сифилис) папулёзные элементы располагаются ассиметрично, они более крупные, отмечается наклонность к слиянию и группировке.
При локализации папул в краевой зоне роста волос говорят о наличии симптома, называемого «короной Венеры».
Клинические разновидности сифилитических папул:
1. себорейные папулы
2. псориазиформные папулы
3. кокардный папулёзный сифилид
4. бризантный (коримбиформный) папулёзный сифилид
5. эрозивные, мацерированыые папулы
6. широкие кондиломы (вегетирующие папулы)
7. ладонно-подошвенный папулёзный сифилид
Дифференциальная диагностика папулезного сифилида
1. Псориаз
2. Парапсориаз
3. Красный плоский лишай
4. Вегетирующая пузырчатка
5. Остроконечные кондиломы и др.
Разновидности пустулезной сыпи:
1. импетигинозный сифилид
2. угревидный (акнеиформный) сифилид
3. оспенновидный сифилид
4. сифилитическая эктима
5. сифилитическая рупия
Дифференциальная диагностика пустулезного сифилида
1. вульгарное импетиго
2. вульгарная эктима
3. угри
4. ветряная оспа и др.
Нарушения пигментации при вторичном периоде сифилиса.Сифилитическая лейкодерма (пигментного сифилида). Типичная локализация – задне-боковые поверхности шеи, поэтому иначе данный сифилид называют «ожерельем Венеры». Участки гипопигментации чередуются с гиперпигментированными пятнами. В зависимости от соотношения указанных участков различают следующие формы сифилитической лейкодермы:
1. пятнистая;
2. сетчатая;
3. мраморная.
Продолжительность наличия высыпаний – 6 и более месяцев, затем цвет кожи восстанавливается. Её развитие может быть связано с длительным воздействием токсинов бледных трепонем на симпатические шейные ганглии, что приводит к нарушению регуляции меланиногенеза. Сифилитическую лейкодерму следует дифференцировать с витилиго, лепрой, вторичным пятном депигментации и др.
Сифилитическое облысение (алопеция). Чаще локализуется на коже теменной и височных областей. Процесс возникает и прогрессирует довольно быстро. Разновидности сифилитического облысения (алопеции):
1. мелкоочаговая алопеция – характеризуется появлением множества мелких очагов выпадения волос. Выпадают не все волосы в очагах. Из-за этого волосистая часть головы становится похожа на «мех, изъеденный молью». Кроме волосистой части головы мелкие очаги выпадения волос могут быть в области бровей (латеральное поражение бровей) – «омнибусный» или «трамвайный» сифилид; ресниц (из-за частичного выпадения и последующего отрастания они имеют различную длину, напоминают ступеньки) – признак Пинкуса.
2. диффузная алопеция в течение короткого промежутка времени возникает общее поредение волос без других субъективных и объективных симптомов. Выпадать могут волосы на любом участке тела, включая пушковые.
3. Смешанная форма сифилитической алопеции - у одного и того же больного сифилисом могут наблюдаться обе формы выпадения волос. Под влиянием лечения выпадение волос прекращается в течение 1–5 дней, а спустя 1,5–2 месяца волосы полностью восстанавливаются.
Сифилитическое облысение следует дифференцировать с гнездной плешивостью, трихофитией, микроспорией, фавусом, хронической красной волчанкой и др.
Поражения слизистой оболочки полости рта при вторичном сифилисе. Проявляется в основном пятнистыми и (или) папулёзными высыпаниями. Сифилиды слизистой полости рта имеют важное эпидемиологическое значение ввиду высокой заразительности.
Разновидности поражений слизистых полости рта
1. сифилитический ларингит
2. папулёзые сифилиды слизистой языка, щёк, нёба отличаются разнообразием проявлений.
Выделяют:
• «лоснящеся» папулы или феномен «скошенного луга»
• гипертрофичекие папулы
• «опаловые» папулы
• сифилитическая заеда
3. сифилитическая ангина
• катаральная (эритематозная) сифилитическая ангина
• папулёзная сифилитическая ангина
Поражения слизистой оболочки полости рта следует дифференцировать с афтозным стоматитом, красным плоским лишаем, пузырчаткой, ангиной и др.
Дифференциальная диагностика вторичного свежего и рецидивного сифилиса
Вторичный свежий Рецидивный преимущественно розеолезная сыпь чаще папулезные высыпания сыпь обильная сыпи мало, не обильная мелкие высыпания крупные высыпания сыпь расположена рассеяно, нет склонности к группировке склонность к ограничению и к группировке наличие остатков твердого шанкра и полиаденита отсутствует отсутствие лейкодермы и аллопеции наличие аллопеции и лейкодермыТретичный период сифилиса
Этот период делится на:
1. третичный активный сифилис
2. третичный скрытый сифилис
Третичный сифилис развивается не ранее 3–5 лет после заражения.
Переходу сифилитической инфекции в третичный период способствуют:
1. отсутствие или неполноценное лечение ранних форм сифилиса;
2. острые и хронические заболевания, сопровождающиеся первичным и вторичным иммунодефицитом (туберкулёз, гепатиты и т.д.);
3. хронические интоксикации (алкоголизм, наркомания, токсикомания), в том числе – промышленные;
4. хронические авитаминозы;
5. пожилой возраст пациентов;
6. физические и психические травмы: сифилиды при третичном сифилисе чаще возникают в местах ударов, ожогов.
Общие особенности третичного периода сифилиса:
1. локализация высыпаний на ограниченных участках кожи или слизистой оболочки;
2. сифилиды характеризуются образованием глубокого инфекционного инфильтрата плотноэластической консистенции, представляющего собой инфекционную гранулему, располагающуюся в дерме (бугорки) или в подкожной клетчатке (гуммы);
3. третичные сифилиды развиваются медленно, не имеют признаков острого воспаления и обычно не сопровождаются субъективными ощущениями. Длительность активных проявлений на коже и слизистых – до 1,5 лет;
4. склонность сифилидов к изъязвлению с образованием в исходе рубца или разрешению сухим путём с формированием участка рубцовой атрофии;
5. малозаразительность высыпаний (бледные трепонемы обнаруживаются с большим трудом и в незначительном количестве);
6. наряду с проявлениями на коже и слизистой оболочке часто имеет место поражение и внутренних органов, двигательного аппарата, центральной нервной системы;
7. при развитии объёмных процессов в головном или спинном мозге (гуммы) возможно злокачественное течение заболевания;
8. стандартные серологические реакции у больных третичным сифилисом бывают положительными у 50–70% больных, РИФ и РИБТ – у 100%;
9. сравнительно быстрое разрешение третичных сифилидов под влиянием специфического лечения.
Разновидности высыпаний при третичном сифилисе:
1. Третичная розеола Фурнье - крайне редкое проявление третичного периода сифилиса. Имеет вид бледно-розовых колец диаметром до 15 см, дуг, гирлянд, локализующихся на коже туловища, ягодиц, бёдер, чаще симметрично. Нет уплотнения, субъективных симптомов. Оставляет лёгкую рубцовую атрофию.
2. Бугорковый сифилид - элементы сыпи полушаровидной формы, размером до горошины. Эволюция бугорков может идти двумя путями: через изъязвление с последующим образованием мозаичного рубца или сухим путём с формированием рубцовой атрофии.
Разновидности бугоркового сифилида:
• сгруппированный
• серпигинирующий (ползучий)
• карликовый
• бугорковый сифилид площадкой (диффузный бугорковый сифилид)
3. Гуммозный сифилид сначала представляет собой безболезненный узел размером до лесного ореха, плотно-эластичной консистенции, подвижный, не спаянный с окружающими тканями и кожей. Кожа над узлом не изменена, а сам он располагается глубоко в подкожной жировой клетчатке, реже в мышце или в кости. Вскоре узел увеличивается в размерах до куриного яйца, теряет подвижность, спаивается с окружающими тканями, приподнимает кожу, которая над гуммой становится синюшно-красной, багровой. В центре появляется размягчение, флюктуация, гумма вскрывается с выходом через свищевое отверстие ничтожно малого количества (1–2 капли) вязкого кровянистого отделяемого. Постепенно формируется кратерообразная язва с омозолелыми краями, дно которой представлено гуммозным стержнем (масса омертвевшего инфильтрата, некротический распад с неприятным запахом). По мере отхождения стержня язва заполняется грануляциями. После заживления дефекта формируется звёздчатый рубец. Субъективные ощущения зависят от локализации: от полного отсутствия до сильных болей (если гумма давит на нервное сплетение). Локализация гумм на ранее поврежденных участках (голени, лицо; слизистая полости рта – у любителей очень горячей пищи и т.д.).
