Владимир Цыркунов - Инфекционные болезни и профилактика внутрибольничных инфекций
Сыворотки и у-глобулины чаще всего вводятся внутримышечно, реже внутривенно (при крайне тяжелых состояниях и необходимости получить быстрый эффект), очень редко внутриартериально. Последние два способа при введении чужеродных препаратов наиболее опасны вероятностью развития анафилактического шока.
Перед введением сывороточных препаратов ампула тщательно осматривается. Мутные сыворотки или сыворотки с неразвивающимся осадком и посторонними включениями, в поврежденных ампулах или с отсутствием на них этикетки, с истекшим сроком годности не применяются. Перед введением сыворотка подогревается до 37 °С в теплой воде при температуре воды не более 37 °С. Конец ампулы обтирается стерильной ватой, смоченной спиртом, наждаком делается надрез, после чего верхняя часть ампулы вторично протирается спиртом и обламывается. Вскрытая ампула накрывается стерильной салфеткой. Введение сыворотки обязательно производится врачом или под наблюдением врача. Для предупреждения анафилактического шока применяется метод дробной десенсибилизации с определением индивидуальной чувствительности к разведенному 1:100 чужеродному белку. С разведенной таким образом сывороткой ставится внутрикожная проба. Разведенная сыворотка готовится специально и вкладывается в каждую коробку с лечебной сывороткой. Ампулы с разведенной 1:100 сывороткой маркируются красным, лечебные – синим или черным цветом. Разведенная сыворотка вводится в дозе 0,1 мл в кожу предплечья. Реакция учитывается через 20 мин. Проба считается отрицательной, если диаметр отека или покраснения на месте введения менее 10 мм, и положительной, если 10 мм и более.
При отрицательной внутрикожной пробе вводят подкожно 0.1 мл неразведенной сыворотки (из любой ампулы вводимого сывороточного препарата). При отсутствии реакции через 30 мин вводят внутримышечно всю назначенную дозу лечебной сыворотки. Лица, получившие сыворотку, должны находиться под наблюдением врача в течение часа.
При положительной внутрикожной пробе сыворотку вводят под наблюдением врача с особыми предосторожностями. Вначале, после введения 30 мг преднизолона внутримышечно и антигистаминных препаратов, вводят подкожно разведенную 1:100 сыворотку, находящуюся в комплекте, в дозах 0,5, 2 и 5 мл с интервалами 20 мин. При отсутствии реакции вводят подкожно 0,1 мл неразведенной сыворотки и через 30 мин при отсутствии на нее реакции – остальную дозу.
В случае положительной реакции на одну из указанных выше доз сыворотки вводят после повторного введения 60–90 мг преднизолона (внутривенно) и 1 мл 1% раствора пипольфена (супрастин, димедрол) подкожно или под наркозом. При появлении первых признаков анафилактического шока введение сыворотки прекращают и срочно проводят комплекс противошоковых мероприятий: внутривенно вводят преднизолон – 60–90 мг, гидрокортизон – 125–250 мг, полиглюкин – 400 мл. При отсутствии эффекта и при брон- хоспазме внутривенно вводят 0,5–1 мл 0,1% раствора адреналина (или 1 мл 0,2% раствора норадреналина) в растворе полиглюкина или 5% растворе глюкозы, реополиглюкин, раствор Рингера, сердечные гликозиды, антигистаминные препараты, повторно – преднизолон (до 300–400 мг).
Каждое введение сывороточного препарата должно быть зарегистрировано в истории болезни с обязательным указанием дозы, способа и времени введения, номера серии, контроля, срока годности, названия института, изготовившего препарат. Все случаи осложнений серотерапии должны фиксироваться в истории болезни и о них необходимо сообщать в Государственный институт стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Тарасовича (Москва, Сивцев-Вражек, 41) и институт-изготовитель с обязательным указанием номера серии, номера бутылки, контрольного номера сыворотки. Указанная методика десенсибилизации относится к препаратам выпущенным в Российской Федерации. Республика Беларусь не имеет своего производства подобных сывороточных препаратов. Учитывая это обстоятельство нужно помнить, что гетерогенные сывороточные препараты могут поступать в Республику Беларусь из других стран – производителей (Франция, Германия, Канада и др.). При их использовании необходимо строго соблюдать указания прилагаемых к препаратам инструкций, в которых методика десенсибилизации может существенно отличаться от изложенного ранее.
В клинике различают четыре основных варианта осложнений серотерапии: анафилактический шок, сывороточная болезнь, двойная анафилактическая реакция, феномен Артюса.
Анафилактический шок возникает сразу же после введения сыворотки. Сывороточная болезнь развивается через 6–12 дней (инкубационный период) после введения сыворотки. Это осложнение проявляется лихорадкой, отеком слизистых, лимфаденитом, пятнисто-папулезной сыпью. Частота развития сывороточной болезни зависит от количества введенной сыворотки и наличия в ней балластных белков. В последние годы в связи с использованием высокоочищенной сыворотки (метод «диаферм») это осложнение встречается редко. Двойная анафилактическая реакция характеризуется возникновением у одного и того же пациента вначале анафилактического шока, а затем сывороточной болезни. Феномен Артюса возникает при длительном введении сыворотки внутрикожно после 6-го дня с момента первого введения. В таком случае на месте повторной инъекции возможно развитие тяжелого некротического процесса.
Неотложная помощь при анафилактическом шоке (схема).
Показание
Препарат(раствор)
Способ введения
Примечание
Начало шока
Прекратить введение препарата. Опустить головной конец кровати. Наложить жгут выше места введения препарата
При внутримышечном введенном препарате – местно холод
Адреналина гидрохлорид 0,1% -0,5–1 мл
Внутривенно струйно
–
Преднизолон 60 мг»
–
Полиглюкин 400 мл или реополиглюкин 400 мл Внутривенно, капельно -
Гепарин 5 тыс. ед.» В растворе декстрана
Изотонический раствор натрия хлорида 400 мл Внутривенно, капельно
Преднизолон 60–90 мг» -щ
Дроперидол 0,25% – 2 мл» -
Строфантин 0,05% – 1 мл!
Кофеин 10% – 2мл 11одкожио
Кордиамин 25% – 2 мл»
При
пенициллиновом шоке Пенициллиназа I млн. ед. изотонического раствора натрия хлорида Внутримышечно в 2 мл В место введения пенициллина. Повторно через 12–24ч
Бронхоспазм, отек гортани Атропина сульфат 0,1% – 0,5 мл Подкожно -
Дипразин 2,5% ~1 мл Внутримышечно -
Глюкоза 40% – 20 мл Внутривенно, струино М,.4Д
Преднизолон 60 мг В глюкозе
Кислородотерагшя – Увлажненный
П ротивосудорож ная терапия, коррекция нарушений водно- электролитного обмена и КЩС
Отсутствие эффекта Интубация или трахеостомия ИВЛ В условиях реанимационного отделения
Неотложная помощь при коллапсе.
Причины: гипертермический криз, глубокий наркоз, высокая спинномозговая или перидуральная анестезия, острые отравления снотворными, анестезирующими и адренолитическими средствами, ганглиоблокаторами, надпочечниковая недостаточность и др.
Патофизиологические изменения. Вследствие блокады сосудодвигательного центра, путей передачи импульсов или же прямого влияния различных факторов на периферические сосуды расширяются артериолы и возникает относительная гиповолемия, так как крови нормального объема недостаточно для заполнения расширенного сосудистого русла,
Диагностика.Клинически сосудистая гипотензия проявляется снижением ДД. При легкой гипотензий СД снижается меньше, чем ДД, поэтому пульсовое давление увеличивается. Уже данные анамнеза нередко свидетельствуют о первопричине такого состояния. По результатам электро-, фоно- или же механокардиографических исследований исключается поражение сердца, а по данным анамнеза и исследования крови – кровопотеря или дегидратация организма. Предположение о сосудистой гипотензии надежно подтверждается результатами исследований периферического сопротивления, реовазо- или плетизмографии.
Однако в срочных случаях диагноз ставится на основании следующих признаков:
1. положение больного в кровати горизонтальное, в положении Фовлера его состояние ухудшается в результате возникновения или усиления ишемии мозга;
2. кожа и слизистые оболочки розовые или бледные: выше уровня сердца они иногда становятся бледными, а ниже уровня сердца остаются розовыми; конечности теплые; дыхание и пульс учащены;
3. АД снижается преимущественно ДД и в меньшей степени СД, поэтому ПД бывает увеличенным;
4. СО увеличен (при легкой гипотензии), нормальный или снижен (при резкой гипотензии);
5. МОС увеличен, нормальный или снижен (если гипотензия резкая); ОПС снижено;
6. ВД нормальное или снижено;
