Сердце спортсмена. Актуальные проблемы спортивной кардиологии - Елена Анатольевна Гаврилова
Поэтому представляется целесообразным более детально рассмотреть как международный опыт, так и особенности отечественных рекомендаций в части допуска к тренировкам и соревнованиям спортсменов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые являются самыми частыми причинами их ВСС. Следует еще раз подчеркнуть, что все документы по допуску совершеннолетних лиц к спортивной деятельности, включая отечественные, носят исключительно рекомендательный характер, и ответственность за принятое решение полностью лежит на враче, оформившем допуск.
7.6.1.1. Кардиомиопатии
По данным G. Finocchiaro et al. (2016), на кардиомиопатии приходится 21 % всех причин внезапной сердечной смерти спортсменов.
При кардиомиопатиях спортсмены могут внезапно умереть даже при отсутствии факторов риска ВСС (Maron B. J. et al., 2015). В дифференциальной диагностике кардиомиопатий со спортивным сердцем в сложных случаях следует шире использовать МРТ сердца (Czimbalmos C., 2019).
Гипертрофическая кардиомиопатия
Гипертрофическая кардиомиопатия является наиболее распространенным генетическим сердечно-сосудистым заболеванием, встречающимся с частотой 1:500 человек с примерно равным распределением у мужчин и женщин. Клинически ГКМП выражается в гипертрофии ЛЖ, преимущественно в перегородке (Kochi A. N. et al., 2021).
В соответствии с руководящими принципами ESC 2014 г. (Zamorano, J. L. et al., 2014), толщина стенки ЛЖ≥15 мм рассматривается как диагностический критерий заболевания, который не может быть обусловлен влиянием тренировок.
По данным M. Lorenzini et al. (2020), в течение 6,2 лет наблюдавшими за 4893 взрослыми пациентами с ГКМП в семи европейских центрах, частота смертности от всех причин среди этих лиц составила 12,4 %. При этом отмечалось снижение избыточной смертности в сравнении с общей популяцией после 2000 г., что авторы связывают с внедрением имплантируемых сердечных дефибрилляторов. Однако все современные руководства по спортивной кардиологии не рекомендуют больным с ГКМП при имплантируемых сердечных дефибрилляторах занятия высокоинтенсивными видами спорта.
Важными факторами риска ВСС при занятиях спортом для лиц с ГКМП являются: наличие симптомов заболевания, наличие обструкции ЛЖ во время физической нагрузки, избыточная реакция АД на физическую нагрузку, наличие аритмий в состоянии покоя или вызванных физической нагрузкой. Возраст спортсмена также может оказывать влияние на риск ВСС. Так, в самой большой серии исследований, проведенных в США, средний возраст спортсменов, погибших от ВСС, составил 18 лет, причем 65 % смертей приходились на спортсменов моложе 17 лет. Более высокий риск для атлетов с ГКМП могут представлять баскетбол и футбол.
При этом даже отсутствие всех этих факторов риска у спортсмена не дает оснований утверждать, что занятия спортом для него будут абсолютно безопасны (Pelliccia А. et al., 2021). В соответствии с рекомендациями ESC 2020 г. лица, имеющие положительный генотип, но не обнаруживающие каких-либо фенотипических структурных или аритмических особенностей ГКМП, могут заниматься всеми видами спорта. Такие лица должны ежегодно обследоваться на предмет фенотипических проявлений заболевания и стратификации риска. Однако при появлении новых симптомов спортсмен отстраняется от занятий для тщательной клинической оценки.
Необходимо помнить, что сегодня оценка риска для спортсменов с ГКМП опирается преимущественно на данные, полученные на неспортивных когортах, что может не учитывать риск развития ВСС у лиц, подвергающихся гемодинамическим и метаболическим стрессам при занятиях спортом высокой интенсивности.
Национальные методические рекомендации 2020 г. по допуску совершеннолетних спортсменов к занятиям спортом (Шарыкин А. С. с соавт., 2020) относительно ГКМП содержат следующие положения.
1. Генотип-позитивные, но фенотип-негативные пациенты без случаев внезапной смерти в семье могут быть допущены к занятиям спортом при условии углубленного обследования каждые 6 мес.
2. Пациенты с фенотипом ГКМП не допускаются к занятиям спортом за исключением низкоинтенсивных видов физических нагрузок (IA, см. табл. 2) независимо от возраста, наличия или отсутствия обструкции, или фиброза ЛЖ, или предшествующих операций, имплантации кардиостимулятора или кардиовертера-дефибриллятора (КВД).
3. Не рекомендуется использовать бета-блокаторы с целью профилактики аритмий во время занятий спортом. Данные препараты несовместимы с высокоинтенсивными тренировками.
4. Показания к имплантации кардиовертер-дефибриллятора у спортсменов не отличаются от рекомендаций для лиц с ГКМП, не занимающихся спортом.
5. Наличие автоматических дефибрилляторов на спортивных соревнованиях не должно рассматриваться ни как достаточная мера борьбы с внезапной сердечной смертью, ни как юридическое обоснование участия в соревнованиях спортсменов с ГКМП.
Аритмогенная кардиомиопатия
Аритмогенная кардиомиопатия (АКМП) правого желудочка – наследственное заболевание, характеризующееся прогрессирующей гибелью кардиомиоцитов с замещением их фиброзной тканью. Чаще всего происходит в правом желудочке, но может захватывать и левый, в связи с чем в настоящее время в спортивной кардиологии чаще используется термин аритмогенная кардиомиопатия (Pelliccia А. et al., 2021).
В 30–60 % случаев заболевание носит семейный характер, в остальных – имеет приобретенную мутацию. Эта мутация определяет дисфункцию десмосомы, завершающуюся фиброзом. При аутопсии 118 спортсменов в Великобритании АКМП была выявлена у 14 % из них и стала второй по частоте причиной ВСС (De Noronha S. V. et al., 2009). Сегодня не существует единого подхода к диагностике АКМП, диагноз ставится на основе пересмотренных основных и второстепенных критериев целевой группы (Kikuchi N. et al., 2016). Стратификация риска ВСС основана на таких критериях, как желудочковые тахикардии, фракция выброса ПЖ и ЛЖ и синкопе (Kochi A. N. et al., 2021).
Интенсивные физические нагрузки могут
