Павел Фадеев - Болезни почек. Пиелонефрит
Клиническая картина острого пиелонефрита
В этом подразделе описаны признаки, которые характерны для пиелонефритов. Все эти симптомы можно разделить на несколько групп. Одна группа – это общие симптомы, которые имеют место при всех формах острого пиелонефрита, другая группа (вернее, несколько групп) – это симптомы, которые характерны для того или иного типа воспалительного процесса, а именно острого серозного пиелонефрита (первичного или вторичного) и острого гнойного пиелонефрита.
Общие признаки пиелонефрита
Для классической клинической картины острого пиелонефрита характерны три группы признаков: симптомы интоксикации, боли и нарушение функции почек. Все эти признаки присутствуют при любом типе острого пиелонефрита.
Симптомы интоксикации
Интоксикация при пиелонефрите – это отравление организма ядовитыми веществами, которые выделяются в результате инфекционного поражения почек. Интоксикация проявляется такими симптомами, как слабость, головная боль, боли в мышцах, суставах, снижение аппетита, тошнота, иногда рвота. Беспокоят жажда и сухость во рту. Характерно появление озноба с последующим повышением температуры тела до 39–40 °C и обильным потоотделением. Симптомы интоксикации также называют общими признаками заболевания, в отличие от местных, к которым относятся боли и нарушение функции почек.
Боли
Боли локализуются, как правило, с одной стороны в области поясницы. Могут распространяться в правое или левое подреберье, в паховую область, в половые органы. Боли носят постоянный или приступообразный характер различной интенсивности. Усиливаются по ночам, при кашле, движении соответствующей ногой. Характер болей – тупые, ноющие.
Боли могут появляться одновременно с температурой или через несколько дней после повышения температуры. Очень редко боли отсутствуют, но появляется чувство тяжести в поясничной области. Чаще всего болевой синдром нерезко выражен у пациентов с сахарным диабетом, психическими заболеваниями, рассеянным склерозом.
Нарушение функции почек и мочевыделения
Основным клиническим симптомом нарушения функции почек при пиелонефрите является выделение мутной мочи.
При вторичном пиелонефрите имеют место также признаки сопутствующего урологического заболевания.
В связи с тем, что большая часть всех пиелонефритов сопровождается острым циститом, в клинической картине пиелонефрита могут присутствовать следующие симптомы: рези, боли при мочеиспускании, частое мочеиспускание (поллакиурия), примесь крови в конце мочеиспускания (гематурия), выделение большего количества мочи в течение ночи (никтурия).
Общее количество мочи, выделяемое за сутки, может быть снижено за счет потери жидкости вследствие обильного потоотделения.
Клинические варианты острого пиелонефрита
Перейдем к описанию характерных особенностей каждого клинического варианта заболевания.
Острый серозный пиелонефрит характеризуется менее тяжелым течением по сравнению с гнойным пиелонефритом.
Клиническая картина первичного острого серозного пиелонефрита характеризуется преобладанием общих симптомов интоксикации над выраженностью местных симптомов. У пациентов может быть озноб, повышение температуры, обильное потоотделение и головная боль. Температура утром небольшая (37,5—38 °C) и повышается к вечеру до 39–40 °C. Отмечаются тупые постоянные боли в области поясницы, которые могут распространяться в бедро, живот или спину. Началу первичного острого серозного пиелонефрита обычно предшествует какая-либо перенесенная острая инфекция (непочечного происхождения) – ангина, пневмония и т. п., или имеется хроническая инфекция – хронический аднексит, холецистит и т. п. Этим первичный отличается от вторичного острого серозного пиелонефрита.
Клиническая картина вторичного острого серозного пиелонефрита отличается от первичного большей выраженностью местных симптомов. Развитию этого типа пиелонефрита часто предшествует приступ почечной колики.
Боли локализуются в поясничной области, постоянные и интенсивные. Температура тела повышается до 38–39 °C. Появляются общие признаки интоксикации, описанные ранее.
* * *Суммируем сказанное по поводу первичного и вторичного серозного пиелонефрита в табл. 1.
Таблица 1
Острый гнойный пиелонефрит, как правило, протекает с более выраженной клинической симптоматикой и может иметь опасные для жизни осложнения.
По степени распространенности гнойного очага в почечной ткани различают апостематозный пиелонефрит и карбункул почки.
Клиническая картина острого апостематозного пиелонефрита
При апостематозном пиелонефрите в коре почки возникают многочисленные мелкие гнойнички – апостемы.
Чаще всего эта форма пиелонефрита является осложнением вторичного острого серозного пиелонефрита.
Для клинической картины характерна определенная последовательность симптомов: высокая температура (до
39—40 °C) с признаками тяжелейшей интоксикации, приступ или усиление болей в области поясницы, озноб. Через некоторое время после озноба отмечаются снижение температуры тела, обильное потоотделение и уменьшение болей в поясничной области. Затем указанные симптомы повторяются в той же последовательности: повышение температуры – усиление болей – озноб – снижение температуры и обильное потоотделение – уменьшение болей. Такие приступы длятся от 10–15 минут до 1 часа и могут повторяться несколько раз в сутки.
Волнообразное течение заболевания обусловлено тем, что моча, содержащая большое количество гноя и продуктов воспалительного процесса, периодически попадает из почечной лоханки в кровеносное русло[70]. Организм реагирует на заброс токсинов в кровь бурной реакцией, затем токсины обезвреживаются и наступает период облегчения, уменьшения симптомов.
Клиническая картина карбункула почки Карбункулом почки называют гнойно-некротическое поражение коры почки с образованием ограниченного скопления клеточных элементов крови – инфильтрата. В половине случаев наблюдается сочетание карбункула почки и апостематозного пиелонефрита.
Исходом этого заболевания может быть вскрытие карбункула либо в лоханку, либо в паранефральную клетчатку, что приводит к развитию гнойного паранефрита.
Различают два варианта клинического течения карбункула почки.
Для первого варианта заболевания, который встречается наиболее часто, характерно такое же волнообразное течение с приступами болей, подъемом температуры, как и при апостематозном пиелонефрите.
Значительно реже встречается второй вариант, при котором течение заболевания сопровождается выраженными симптомами интоксикации (высокой температурой тела 39–40 °C, повторяющимся потрясающим ознобом с проливным потом, нарастающей общей слабостью, учащением пульса и дыхания, тошнотой, рвотой, вздутием живота) и практически незаметными местными симптомами. Вследствие этого пациентам не ставится правильный диагноз и они ошибочно госпитализируются в хирургическую, инфекционную или терапевтическую клинику с подозрением на острый холецистит, острый аппендицит, грипп, брюшной тиф, вирусный гепатит, пневмонию и другие заболевания.
Важно знать!!!
Считается, что диагноз острого пиелонефрита может быть поставлен только при наличии всех трех признаков: боли, симптомы интоксикации и нарушение функции почек. Это так называемые «классические признаки». Однако в некоторых случаях клиническая картина может быть нечеткой, например, преобладают общие признаки интоксикации, а местные симптомы незаметны. Возможен также вариант, когда и общие, и местные признаки заболевания едва выражены. Поэтому рекомендуется уделить особое внимание следующим группам пациентов: беременные, дети, ВИЧ-инфицированные, больные с пересаженными органами, после проведенной иммуносупрессивной и лучевой терапии, при наличии злокачественной опухоли. У этих пациентов даже при малейших подозрениях на патологию почек необходимо тщательное обследование мочевой системы.
При любом недомогании клинические анализы крови и мочи являются обязательными исследованиями и помогают своевременно диагностировать заболевание почек!!!
Острый пиелонефрит беременных
Острый пиелонефрит – самое частое и опасное заболевание почек у беременных. Поэтому необходимо тщательное наблюдение за функциональным состоянием почек на протяжении всей беременности, начиная с ранних сроков, особенно у женщин с предшествующими заболеваниями почек.
