Павел Фадеев - Болезни почек. Пиелонефрит
Это осложнение встречается у 3 % больных с острыми формами пиелонефрита.
Сепсис и септический шок
Сепсис – это тяжелое общее инфекционное заболевание, вызываемое попаданием из очага инфекции в кровяное русло микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности – токсинов. Из крови эти гноеродные вещества проникают во все ткани и органы, что и обусловливает тяжесть этого осложнения.
Устаревшее название этой патологии, которое до сих пор еще используется в немедицинской среде, – «заражение крови».
Сепсис проявляется различными общими симптомами, такими как головная боль, нарушение сознания, повышение температуры тела до 39–40 °C с большими суточными колебаниями, прогрессирующее похудение, учащение пульса.
Самый тяжелый вариант течения сепсиса – септический шок. Септический шок – это состояние, возникающее на фоне инфекционного воспалительного процесса и характеризующееся таким падением артериального давления, при котором кровоснабжение всех органов и систем значительно снижено. Падение артериального давления не устраняется только лишь внутривенным введением жидкости, и для его коррекции требуются специальные лекарства, стимулирующие деятельность сердечно-сосудистой системы.
Из этого определения следует, что септический шок при пиелонефрите можно распознать по падению артериального давления ниже критического уровня. Характерными для этого осложнения также будут следующие признаки: высокая температура тела (до 39–41 °C) и потрясающий озноб, учащенное сердцебиение – более 100 ударов в 1 мин, отсутствие ясного сознания, снижение выделения мочи до 500 мл в сутки и менее (последнее обусловлено развитием острой почечной недостаточности).
Острая почечная недостаточность
Острая почечная недостаточность (ОПН) – это внезапное прекращение или резкое снижение функции обеих почек или единственной почки. При этом нарушается, прежде всего, мочеобразующая (фильтрационная, секреторная, выделительная) функция почек. Различают следующие стадии ОПН: начальная, олигоанурическая, полиурическая и выздоровления.
Клиническая картина первой стадии определяется основным заболеванием – острым пиелонефритом. Признаки интоксикации нарастают, количество выделяемой мочи за сутки снижается на 8—10 % от нормы. Характерны следующие изменения в анализе мочи: низкая плотность мочи, умеренная протеинурия, лейкоцитурия и незначительное количество плоского и цилиндрического эпителия.
Вторая стадия, олигоанурическая, характеризуется значительным ухудшением общего состояния, утратой сознания на фоне резкого снижения выделения мочи до 500 мл в сутки и менее (олигурия).
У 3—10 % больных развивается анурическая ОПН (суточный диурез[74] составляет менее 50 мл), при которой плотность мочи определяется менее 1005 г/л, нарастают симптомы интоксикации.
В клиническом анализе крови наблюдается снижение количества эритроцитов, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. В клиническом анализе мочи увеличивается содержание белка, лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров, снижение плотности мочи[75].
При благоприятном течении наступает третья стадия, полиурическая. В этой стадии количество выделяемой мочи в сутки увеличивается до 2 л и более. Происходит постепенное исчезновение симптомов интоксикации.
Четвертая стадия – стадия выздоровления. В эту стадию функция почек постепенно восстанавливается. Для полного восстановления функции почек иногда требуется много времени – до 1 года.
Хронический пиелонефрит
Если в течение 2–3 месяцев не наступает полное излечение острого пиелонефрита, то в этом случае развивается хронический пиелонефрит.
Хронический пиелонефрит. – это инфекционный воспалительный процесс тканей почки, характеризующийся рецидивирующим течением. Прогрессирование патологического процесса ведет к функциональной недостаточности почек, что выражается в развитии хронической почечной недостаточности.
На долю хронического пиелонефрита приходится от 32 до 58 % пациентов среди госпитализируемых больных с патологией почек.
Опасность заболевания в том, что в 30 %< случаев оно протекает незаметно для пациента, без каких-либо клинических и лабораторных признаков. Обнаруживается скрытый патологический процесс в поздней стадии, когда развивается хроническая почечная недостаточность.
Предрасполагающие факторы
Хронический пиелонефрит, как правило, является следствием невыявленного, протекающего в скрытой форме (особенно у пожилых людей) острого пиелонефрита или недолеченного острого пиелонефрита, когда не удалось полностью уничтожить всех возбудителей в почке и (или) восстановить нормальный отток мочи из почки.
Чаще всего хронический пиелонефрит встречается у детей, молодых женщин (70 % женщин заболевают до 40 лет) и мужчин старше 45 лет. Заболеванию наиболее подвержены следующие группы пациентов: страдающие аномалиями почек и мочевых путей, воспалительными заболеваниями мочеиспускательного канала и (или) мочевого пузыря, а также некоторыми заболеваниями (сахарный диабет, подагра и т. д.).
Классификация хронического пиелонефрита
Согласно Международной классификации болезней[76] последнего, 10-го пересмотра, выделяют следующие формы хронического пиелонефрита:
✓ необструктивный хронический пиелонефрит;
✓ обструктивный хронический пиелонефрит;
✓ другие хронические пиелонефриты;
✓ неуточненный хронический пиелонефрит.
Однако эта классификация не учитывает всех нюансов патологического процесса при хроническом пиелонефрите, поэтому при формулировке диагноза находят отражение следующие моменты:
1. В зависимости от причины, вызвавшей заболевание, различают:
✓ бактериальный пиелонефрит., когда патологический процесс инициирован бактериями. В 70–80 %< случаев заболевание вызывается бактерией Escherihia coli (кишечная палочка);
✓ грибковый пиелонефрит., при котором воспаление вызвано грибками;
✓ вирусный пиелонефрит., когда воспаление вызвано вирусами.
2. В зависимости от того, сколько почек поражается (одна почка или две), различают одно– или двухсторонний пиелонефрит.
3. В зависимости от наличия или отсутствия предшествующего урологического заболевания почек различают первичный и вторичный пиелонефриты.
При первичном хроническом пиелонефрите болезнь возникает без предшествующего урологического заболевания. В этом случае, как правило, в прошлом пациент перенес острые инфекционные заболевания (ангина, острые респираторные вирусные инфекции, грипп и т. д.) или имеет место наличие хронического очага инфекции (тонзиллит, отит, гайморит, холецистит, аднексит и т. д.).
При вторичном хроническом пиелонефрите болезнь возникает на фоне какой-либо предшествующей урологической патологии.
Первичный и вторичный пиелонефрит отличаются не только механизмом возникновения воспалительного процесса, но и особенностями клинической картины, лечения и профилактики.
В настоящее время место терминов «первичный» и «вторичный» все чаще используют термины «осложненный» и «неосложненный».
Первичный хронический пиелонефрит встречается в 20 %, вторичный – в 80 % случаев.
4. По путям распространения инфекции различают гематогенный (чаще первичный) и урогенный (чаще вторичный) пиелонефриты.
5. Клинические формы заболевания:
✓ латентная;
✓ рецидивирующая;
✓ гипертоническая;
✓ анемическая;
✓ гематурическая;
✓ тубулярная;
✓ азотемическая.
6. Состояние функции почек: наличие хронической почечной недостаточности с указанием стадии.
7. Наличие других осложнений хронического пиелонефрита:
✓ гипертоническая болезнь[77], хроническая сердечная недостаточность;
✓ гнойно-септические осложнения, паранефрит[78];
✓ нефросклероз (одно– или двухсторонний).
8. Указание на проводимые ранее урологические оперативные вмешательства (характер операции и дата ее проведения).
Все эти данные сводятся в единое целое в диагнозе, который позволяет наиболее полно и точно описать состояние пациента на текущий момент. Необходимо подчеркнуть, что точный и подробный диагноз – это не самоцель, а необходимое условие полноценного и эффективного лечения.
